血液保护与大量输血

血液保护与大量输血赵双平一、输血的意义正常人血容量减少10%，血液携氧能力降低20%或凝血因子丧失40%，机体可通过自身调节功能代偿。超过此范围可能发生休克或凝血功能障碍，需补充血容量。术中输血的目的提高红细胞携氧能力；★补充血容量；补充血液的胶体成分、凝血因子。临床输血适应证创伤和失血；纠正贫血或低蛋白血症；严重感染；凝血功能障碍替换血液中有害物质失血量的判断1.创伤失血量的估计：临床表现、脉搏、收缩压、CVP、尿量、末梢循环等；2.术中失血量的估计：测红细胞压积法：术前Hct－失血后Hct失血量(ml)=×体重×7%术前Hct失血量估计方法测血红蛋白法：称重法：先称出干纱布重量，在称出止血后的湿纱布重量，求差值即为失血量（1g=1ml）临床估算：一块干纱布吸血约20ml；一块纱布垫吸血约50ml计算输血的方法静脉输血动脉输血输血指征在失血量达全身血容量20%~30%，可输晶体液、代血浆、白蛋白及浓缩红细胞；失血量大于全身血容量30%，除输以上各种成分外，可输注血浆；失血量达50%时，加用白蛋白；失血量达80%以上，除补充以上成分外，需加输凝血因子，如FFP，浓缩血小板等。四、输血注意事项严格核对血型，防止误输异型血；检查血袋有无破损；必须使用专用输血器，滤网孔径170µm，去除库血中的微聚物；注意无菌原则，血中不应加用药物；输血开始的10~15min内应严密观察有无输血反应发生，必要时立即停止输血；大量输血时应注意血液加温，钙剂和碳酸氢钠不应作为输血常规。核对原始血型和交叉配血单核对合血单上献血者姓名与血袋上献血者姓名是否相符；血型是否相符；血液保存时间是否合格与输血有关的基本问题血型及意义1.ABO血型：ABO同型输血者99%以上是安全的；2.Rh血型：Rh血型中常见抗原有C、D、E、c、e等5种。抗原强度为A、B抗原的1/10~1/100，以D抗原最强。故临床上只按D抗原存在与否来分型，有为Rh阳性，无为Rh阴性；汉族人99.6%~99.8%为阳性。3.其它特殊情形下有关输血问题1.Rh阴性血在ABO血型相同、配血相合前提下可输注给Rh阳性患者。2.Rh阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况下，无抗体时可输注Rh阳性血。注意有可能产生抗体，以后则只能输注Rh阴性血。3.血源短缺：在Rh相同、配血相合前提下，O型红细胞可输给其他任何ABO血型患者，AB型患者可接受A、B、O红细胞，AB型血浆可输给任一ABO血型患者；O型患者可接受任一ABO血型血浆。血液的贮存贮存方法：1.酸性枸橼酸葡萄糖（ACD）保存液：一般只能保存血液21天。2.枸橼酸磷酸盐葡萄糖（CPD）保存液：2,3-DPG易于保存，保存期28d，加少量腺嘌呤为CPDA-1保存液，延至35d。血液贮存后的变化红细胞、血小板的存活时间：4℃保存35d的ACD-1浓缩红细胞，输后24h70%存活。22℃血小板振荡下可保存5d；凝血因子活性减低：大部分凝血因子在储血中稳定，主要是Ⅴ和Ⅷ因子随时间延长活性减低。但Ⅴ因子只需5%~20%，Ⅷ因子只需30%活性，故仅Ⅴ和Ⅷ因子活性减少，不致引起凝血障碍。FFP－30℃以下可保存1年。普通血浆4℃保存与浓缩红细胞时间相同。各种血液成分保存的适宜温度浓缩红细胞：2~6℃;血浆：－20~－30℃以下；血小板：20~24℃振荡保存。血液贮存后的变化血红蛋白氧离曲线：输入库存7d及以上的ACD血，氧离曲线都出现左移，与2,3-DPG含量下降有关；电解质：低温中，红细胞膜主动转运受抑，钾外渗，贮存较久的血血浆中钾含量高，而枸橼酸与钙结合，故库血中游离钙极低。PH值：红细胞代谢，乳酸、丙酮酸↑，PH↓微聚合物的形成：有形细胞老化、破坏后形成。输血反应（一）溶血性输血反应：主要因输异型血引起。1.分类：(1)输入红细胞的溶血反应：即刻反应，见于ABO不合；延迟性反应，见于Rh血型不合（输注1~2周后）(2)受血者红细胞的溶血反应2.溶血反应发生机制不相容血型血输入后抗体与红细胞表面抗原结合→激活补体→红细胞膜破坏→释出血红蛋白↙↓↓↘溶血性黄疸DICARFanemia3.溶血反应的临床表现发热、腰痛、头痛、胸前紧迫感、寒颤、呼吸困难和血压下降；全麻下表现有血红蛋白尿、创面严重渗血及低血压。实验室检查：游离血红蛋白增高，尿血红蛋白阳性，Hb及红细胞比容下降，直接抗人球蛋白试验＋，凝血功能、肾功能异常。4.溶血反应的治疗如怀疑溶血反应，立即停止输血，核对血型重新配血；保护肾功能：充分补液利尿；碱化尿液；维持血容量，防治低血压：可输注AB型血浆、代血浆、生理盐水等；激素治疗；抗休克治疗：一般不用血管收缩药；防治DIC。（二）非溶血性输血反应非溶血性发热反应：多由白细胞、血小板抗原与体内抗体作用所致；过敏反应：供血者血浆蛋白或其它抗原物质与受血者体内已产生的IgE、IgG作用于肥大细胞等致敏。荨麻疹、皮肤骚痒甚至休克。激素、抗组胺药物、必要时停止输血，给氧，应用肾上腺素。输血后紫癜：血小板血型不合，几乎都为女性，输血后1w出现血小板减少和全身紫癜。可用激素、大剂量免疫球蛋白或血浆置换术治疗。(三)细菌污染反应；(四)血容量过多；(五)血源性疾病的传播(五)血源性疾病的传播肝炎获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；巨细胞病毒；T淋巴细胞白血病其它：梅毒等(六)输血引起免疫抑制益处：对器官移植病人能延长移植物的存活期，减少排斥反应；害处：受者免疫抑制，易使术后肿瘤复发。(七)输血引起的ALI；(八)输血相关的移植物抗宿主反应（TR-GVHD）：大多发生于先天或获得性免疫缺陷的患者。含具有免疫力的活性淋巴细胞的血液输注给免疫缺陷的患者，将可引起急性极度骨髓抑制，特别是粒细胞减少，继发严重感染，多数输血后4~30d死亡。大量输血定义：指紧急输血量超过病人血容量的1.5倍以上，或1h内输血量相当于病人血容量的1/2，常伴有因稀释性血小板减少及纤溶等所致的出血倾向。大量输血的适应证低血容量性休克创伤手术引起的快速大量出血大量输血的常见并发症1.凝血功能障碍：原因：稀释性血小板减少；凝血因子缺乏；DIC；原发性纤维蛋白溶解。2.心功能障碍：原因：枸橼酸中毒、血PH值下降、低温、循环负荷过重等。3.微聚物输入对微循环的影响；4.2,3-DPG含量降低，氧离曲线左移；5.血型交叉配型困难。输血特别是大量输血时要注意提供保温措施。输血加温仪第四节成分输血定义：将全血中的各种有效成分经过物理方法分离，制成血液制品，根据需要选用合适的血液制品治疗。全血↙↓↓↘RBC血小板血浆凝血因子白蛋白等成分输血的优点提高输血的疗效；减少不良反应和副作用；一血多用。成分输血的临床应用1.全血2.红细胞：少浆红细胞；浓缩红细胞；洗涤红细胞；冰冻红细胞；少白细胞红细胞；照射红细胞3.粒细胞制品4.血浆：FFP和普通冰冻血浆（－20℃以下保存1年）。严格FFP的使用指征5.血小板分类：浓缩血小板（PC）和单采血小板。PC为1单位全血分离制备，含血小板1.6×109/L。单采血小板含血小板200~300×109/L，输入后可提高血小板15~20×109/L。适应证：1.生成障碍；2.破坏增多；3.功能异常；4.稀释性减少★血小板临床应用血小板功能正常，一般50×109/L不输；10~50×109/L如有出血倾向、需要手术或严重外伤时有输入指征；10×109/L须输入。不宜对血小板计数减少或功能异常但无严重出血的患者作预防性输注。反复输注可能致无效。血小板寿命：正常人9.5d，输注血小板半寿期约4d。输血小板需交叉配血同型输注。6.低温冷沉淀物含有Ⅷ因子、vW因子、纤维蛋白原等，用于治疗血友病和纤维蛋白原缺乏症，也可用于大量输血后广泛渗血及血浆纤维蛋白原0.8~1.0g/L者。用法：200ml全血中的血浆为一制备单位。一般首次6~10kg体重1单位，以后减半，每日2次。成人每输1单位冷沉淀可提升Ⅷ因子2%。可有少见过敏反应，但轻微。7.凝血酶原复合物混合人血浆制备，含witK因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，已病毒灭活处理。主要用于血友病B，上述四因子缺乏，或严重肝病伴出血及手术出血时8.纤维蛋白原正常人血浆中为2~4g/L，1.5g/L需补充。适用于纤维蛋白原低下、缺乏者出血，如大量输血、DIC及产科大出血。首剂为60mg/kg，维持每日20mg/kg。9.白蛋白：经巴斯德法消毒，无病毒传播危险，为血浆扩容剂。用于休克、烧伤及其它大量丢失白蛋白时。不应作为营养剂看待。10.其他：Ⅷ因子浓缩剂、AT-Ⅲ、免疫球蛋白等。自身输血定义：采集或收集患者自身的血液，经适当保存处理后回输给患者本人以达治疗目的。优点（与异体输血比较）：1.避免血液传播疾病；2.避免异体血液诱发的免疫反应；3.避免PR-GVHD；4.节约血源5.适宜于稀有血型患者。自身输血术前预存输血急性血液稀释自身输血血液回收(一)术前预存输血手术前1~14d采集患者本人的血液保存手术中备用。Hb110g/L每次采血500ml间隔≮5d；肿瘤、肝炎患者也可预存；Hb100g/L及有细菌感染者不能实施；充血性心衰、严重主动脉瓣狭窄、冠心病患者慎用。(二)急性血液稀释自身输血（ANH）指当日手术开始前通过一路采集患者血液，另一路补充相应量的晶体和胶体。室温保存，手术止血结束后回输。优点：减少术中实际失血量；自体血新鲜、温暖，对患者迅速恢复凝血功能和输氧功能有利。适应证：Hb100g/L，血小板100×109/L，无凝血功能异常，预计术中出血较多，无严重脏器疾患。采集量：10~15ml/kg，注意监测BP、ECG、Hb等。（三）血液回收手术中收集滞留于患者体腔内的血液，经适当处理后回输给患者。为减少回收输血的不良反应，多主张采用洗净式回收方法，主要是回收红细胞。适应证：突然发生的体腔内出血：如大动脉瘤破裂、宫外孕出血、心内直视手术、大血管外科手术、脾破裂、肝肾移植术等。（三）血液回收禁忌证：血液流出超过4~6h、恶性肿瘤癌细胞污染血液、空腔脏器破裂内容物污染、污染伤口、大量溶血等。注意事项：血液回收需采用合格设备（已有专用血液回收机），回收处理的血液需达到一定质量。可能并发症：1.急性肾衰；2.出血倾向；3.肺间质水肿（微凝聚物所致,洗净方式回收可基本避免）。血液回收机血浆代用品人血白蛋白溶液；人造胶体溶液：1.右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)和右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)。前者主要用于补充容量，后者主要用于微循环血流障碍患者，血管内存留时间较长。有抑制凝血功能的作用、有少见的过敏反应；2.明胶：血定安、血代等，血管内一般存留2~3h，除稀释作用外，对凝血功能无影响；3.羟乙基淀粉（706血浆，HES）：影响凝血功能，也少见过敏反应。输血原则严格输血指征；提倡自身输血；尽量成分输血；尽量输浓缩红细胞不输全血；输血浆代用品、白蛋白，少输血浆。