血液保护自身输血

自身输血在临床上的应用哈尔滨医科大学附属第一医院刘凤华输血的危险及代价常见的输血反应及并发症①梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。②红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反应及移植物抗宿主病。③免疫功能下降。癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高。④由于异体血液对受血者免疫功能的抑制，增加了围手术期感染的发生率。输血的原则输血要严格掌握适应症1.能不输血者不输；2.能少输不多输；3.尽可能不输全血，如由输血指征，应该围绕输血的目的有针对性的输某种成分血。最好输自体血安全血液保护⑴自身输血包括术前自体贮血、手术前麻醉后等容稀释放血、术中应用自体血液回收机。⑵血液麻醉手术前使用纤溶酶抑制剂、可逆性血小板抑制剂或凝血酶抑制剂，以抑制某些血液成份的最初反应，使之不能激活或出于“冬眠状态”，手术结束后再恢复或“苏醒”。抑肽酶可减少失血50%左右，氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%。⑶术中控制性低血压足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。《医疗机构临床管理办法》中第十五条规定对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。贮存式自体输血稀释式自体输血回收式自体输血自体输血的分类㈠贮存式自身输血贮存式自身输血就是把自身的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。任何人都可预存自己的血液，甚至可以达到商业化，即建立“血库银行”。应用最广泛的是择期手术前采集患者的自身血液，预存于输血部门，待手术时还输患者。㈡稀释式自身输血在患者麻醉后临手术前，在静脉采集一定量的自身血液，在手术室暂短贮存，在放血的同时输注晶体和胶体液补充血容量，在患者处于血容量正常的血液稀释状态下实施手术，在手术后期或结束时再回输患者的自身血。㈢回收式自身输血用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械或自体血液回收机，将手术中或创伤后流失在手术视野或体腔内的血液回收，经机器过滤、洗净、浓缩后，于手术中或手术后回输给患者。㈣其它血液成分自身输注或移植除了红细胞以外，其它血液成份也能被采集、保存、回输，其中包括自身血小板、外周血造血干细胞、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等，尤其是自身血小板和外周血造血干细胞应用得比较广泛。自身输血的优点①避免艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病源交叉感染的危险。②无抗红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反应及移植物抗宿主病，也无异体输血配型失误造成不幸事故的危险。③减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发。④避免了异体血液对受血者免疫功能的抑制，降低围手术期感染的发生率。⑤术前实施的多次采血，能刺激骨髓造血干细胞分化，增加红细胞的生成，使患者手术后造血比手术前快。⑥不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免去交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。⑦稀释自身输血可降低患者的血液粘稠度并改善微循环，可以取得对组织的最佳送氧效果。自体输血优点一、稀释式自身输血稀释式自身输血是本世纪60年代发展起来的一项输血新技术，是减少同种异体血的重要途径。研究表明，在血容量正常，氧合度充足和心脏功能正常的前提下，患者可以接受一定量的液体，使血液中度稀释而不会引起氧合度不足的危险，其相应的凝血因子的稀释也不会增加出血倾向。稀释式自体输血稀释式自身输血的优点1.手术时应用稀释式自身输血，可以减少红细胞的损失，减少同种异体血的需求。2.手术前在手术台上采集的自体血在体外仅贮存几小时，血小板和凝血因子仍具有活力，将富含血小板和凝血因子的自体血于术后回输，可减少患者术后出血。3.稀释式自身输血还可以改善组织微循环。4.稀释式自身输血安全可靠，可节省40%～50%的同种异体血。稀释式自体输血血液稀释的生理变化血细胞（包括红细胞、白细胞、血小板）血浆（包括胶体成分和晶体成分）血液组成血浆占血液总体积的50%～60%红细胞占血液总体积的40%～50%血液中水分占78%～82%，血液稀释时，红细胞减少，可影响血液的携氧能力，但如果血液稀释不超过一定限度，机体可以通过多种途径代偿，血液稀释可以改变血液的流变学特性，对血液动力学产生有益的影响。稀释式自体输血（一）对血液粘度的影响血液粘度与红细胞容量及血浆蛋白的浓度密切相关，其中红细胞压积是血液粘度是否增高的主要决定因素，血液粘度的增高主要是由于细胞——血浆蛋白质相互作用引起的红细胞集聚和叠连。稀释式自身输血时，在人工放血的同时输入外源性液体置换血液，此时血液中红细胞容量减少，液体容量增高，集聚的红细胞出现解聚，叠连的红细胞分散，使血液粘度明显下降。稀释式自体输血（二）对心输出量的影响心率加快是血液稀释导致红细胞压积下降的代偿机制。但血容量正常的血液稀释，仅出现心率轻度加快。如心率明显加快，提示血容量低，静脉回流量减少，心搏出量的增加受限，此时应立即补充血容量。血液稀释时，循环血流会重新分布，脑与心血流量增加，保证生命中心的血供给。各器官血流灌注量可随心输出量的增加而增加。但冠状动脉血流的增加与心输出量的增加不成正比，只要红细胞压积大于0.20，冠状窦分压不会降低。稀释式自体输血（三）对组织供氧的影响在生理条件下，机体代谢所需要的氧完全由血红蛋白运输，血液中的血红蛋白浓度决定着血液向组织运输氧的能力，每克血红蛋白能携氧1.34ml，血液稀释后，由于红细胞与血红蛋白浓度减少，血氧含量降低，其供氧能力受到影响，但机体可以通过以下三种不同的机制进行代偿，使组织氧代谢不受影响。稀释式自体输血三种不同的机制进行代偿1.增加组织营养血流血液稀释时，由于血粘度降低，微循环血流分布更均匀，营养血流增加。用测定肌肉表面酸碱值的方法对血液稀释患者进行检测，稀释后患者肌肉表面酸碱值比稀释前高。2.组织增加氧的摄取3.血红蛋白的氧亲和力降低血红蛋白的氧亲和力降低（血红蛋白氧解离曲线右移）能增加氧解离，有利于组织水平氧的释放，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。但红细胞压积稀释到0.20以下，则需要通过吸纯氧，增加组织氧来代偿。稀释式自体输血(四)对凝血功能的影响血液稀释时，由于血小板和凝血因子连同红细胞一起丢失，造成稀释式血小板、稀释式凝血因子减少。但对大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相当于人体循环的总血量，才会影响到出凝血机制。一般认为，当稀释性血小板减少至50×109/L以下时，才考虑凝血功能可能受到影响。稀释式自体输血1.急性等容量血液稀释（acutenormovolemichemodilutionANH）麻醉后、手术前采血，同时补充等容量的晶、胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人稀释式自体输血稀释式自体输血2.急性高容量血液稀释（acutehypervolemichemodilutionAHH）通过加深麻醉程度扩张容量血管后，短时间内快速补充超出传统生理需要量的晶、胶体液，使机体血容量维持在超过基础容量的20%左右，以降低HCT，减少术中红细胞的丢失。稀释式自体输血适应症⑴体外循环心脏手术。⑵估计手术失血在600～2000ml以上的患者。稀释式自体输血禁忌症⑴心、肾功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，严重高血压，糖尿病和肾功衰竭等。⑵缺氧性疾患：如严重贫血，限制性和阻塞性肺疾病与脓毒血症等。⑶有白蛋白合成障碍，血液凝血功能障碍的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏症等。稀释式自体输血病例选择标准稀释式自身输血患者，应符合以下标准：⑴红蛋白＞110g/L⑵红细胞压积＞0.35⑶血小板＞100×109/L⑷凝血酶源时间正常。稀释式自体输血操作方法（一）放血在麻醉后，待患者病情稳定，手术尚未开始时放血。按血站采血方法进行无菌操作，选择较粗静脉，用16G穿刺针穿刺，采血速度以动脉血压.心电图监护正常为条件，成人按20～40ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD保存液的血袋中，在室温下保存备用，若手术时间较长也可置4℃冷藏箱保存。采血量根据患者的体重，红细胞压积及预期的失血量确定。身体状况较好的患者可采血达全身总血量的20%～30%。稀释式自体输血（二）血液稀释人工放血时要输入等量的胶体液与晶体液，以使血容量维持正常。因此需要在放血的同时快速同步输入血液稀释剂，稀释剂常用平衡盐液，格林液，低分子右旋糖酐，706代血浆，5%的白蛋白等。根据不同的情况选择使用。稀释式自体输血血液稀释度以红细胞压积为观察指针：①轻度稀释红细胞压积为0.45～0.30；②中度稀释红细胞压积为0.30～0.20；③重度稀释红细胞压积为0.2～0.10。一般认为，采用稀释式自身输血时①红细胞压积不易低于0.25；②血容量要维持正常或稍高于正常；③血红蛋白维持在80～100g/L。④术中保证血压在正常范围。稀释式自体输血（三）回输手术后期，患者出血量超过600ml时，以相反顺序回输自身血液，即先输最后放出的稀释血液，最先放出的血液富含红细胞、凝血因子和血小板，所以应留在手术将结束时回输，以增加患者的红细胞量，减少手术后出血。对术前采集血液的患者，要避免手术终了回输自身血时出现心脏负荷过重，如有必要，可在回输前注射利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷。稀释式自体输血不良反应：1.放血速度过快可引起血压降低，甚至出现低血容量休克；2.放血与输血不同步可引起心肌缺血，导致心律失常；3.输液量过多可因心脏负荷过重而发生急性肺水肿。稀释式自体输血预防方法是：①控制稀释度，红细胞压积不低于0.25；②晶体液和胶体液的用量适当超过放血量；③保持供氧，维持良好的通气；④加强监测挠动脉、中心静脉压、心电图、尿量、红细胞压积、血红蛋白及血气分析等。稀释式自体输血贮存式自身输血贮存式自身输血始于20年代。一位付不起血费的患者需择期做手术。医生迫于无奈在手术前一天采集患者自身血液500ml，以2%枸橼酸钠溶液贮存冷藏箱中。术后将此血回输给患者，疗效良好。这个成功经验引起人们的关注，并使贮存式自身输血成为临床上可以接受的一种输血技术。但这一输血技术真正激起人们的兴趣，却始于80年代。预存式自体输血(predepositautotransfusionPAT)预存式自体输血㈠适应症⑴健康人希望预存自身血液以备紧急情况下使用。⑵预计术中出血600～2000ml以上，需要输血的择期手术者。⑶稀有血型⑷避免生孩子时输异体血的孕妇。⑸有严重输血不良反应病史者。⑹有不规则抗体或曾经配血困难者。⑺因输血产生同种免疫抗体的患者和准备进行骨髓移植的患者。⑻骨髓移植的供体在供髓前预存自身血液，于抽取骨髓时回输。⑼边远地区供血困难或经济困难，但手术需输血者。⑽肿瘤或恶性白血病患者在化疗或放疗后的缓解期预存自身血液成分，再次化疗或放疗时回输。多用于择期手术估计出血量较大的患者。降低大手术后深静脉血栓发生率预存式自体输血㈡禁忌症⑴有细菌感染或正在使用抗生素者。⑵不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗塞症、不稳定的心绞痛、严重高血压、充血性心力衰竭患者。⑶有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者。⑷有活动性癫痫病史者。⑸有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常的患者。⑹贫血、出血或血压偏低者。⑺肝、肾功能不良者。预存式自体输血采血标准、方法㈠采血时间与次数采血方案应由输血科的医技人员与患者的主管医生共同根据术前时间的长短、术中预计失血的量的多少来商定。一般为每周或隔周采血一次，每次采血1～2个单位.因为蛋白质的合成与动员、血容量恢复到正常水平需要72小时，故采血可持续到术前3天，两次采血时间不应少于3天。只要血红蛋白维持在110g/L左右就允许继续采血。预存式自体输血㈡预存血量根据预计手术出血量的多少而定1.心血管外科需备1～5单位；2.妇产科需备2～4单