腹腔镜在外科的基本应用

腹腔镜在外科的基本应用宁夏医科大学附属总医院肝胆外科主任医师赵国忠一、微创的概念及演变微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代“Agoodsurgeonmusthaveaneagle’seye,alion’sheartandalady’shand”Halsted：gentlesurgery(轻柔外科）Wichham：minimallyinvasivesurgery（微创外科）Mouret：laparoscopiccholecystectomyWilliamStewartHalsted微创的条件微创观念：外科观念的更新微创技术：外科操作及器械的发展操作技术的微创化操作器械的微创化腹腔镜手术是微创外科的代表微创外科不仅仅指腹腔镜下手术微创观念应贯穿任何外科手术操作腹腔镜在普外科领域的应用现状已被广泛接受的手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分肝脏手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术进展期肝癌、胰腺癌等手术二、腹腔镜的发展史1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze报道使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹1938年Veress发明带弹簧穿刺针1960年KarlStorz发明冷光源1963年Semm设计了气腹机1966年制造出第一套Hopkins内镜1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等腹腔镜的发展史三、腹腔镜设备摄像监视系统CO2气腹机系统操作器械系统摄像监视系统腹腔镜摄像系统冷光源腹腔镜现在使用的腹腔镜都是采用柱状透镜系统，具有透光性好、分辨力强、成像清晰、视野大、周边视野图像不失真的特点。腹腔镜的视角：腹腔镜镜头有0°、30°、45°、70°等多种不同视角以供选择。0°镜正视前方，如欲显露深部的视野就要抬高腹腔镜的尾部，而欲观察浅部的视野需将腹腔镜的尾部向下压，如病人平卧位时，腹腔镜与腹壁几乎平行才能看到前腹壁。有时因受病人体位或腹腔内脏器的遮挡，要想抬高或下压腹腔镜会受到一定的限制，以至于显露不满意，会感到十分不便。选用30°或45°镜则可以通过转动镜身使其镜面向不同方向改变，在摄像头位置保持不变的情况下，腹腔镜镜面向下就可以看到深部脏器，旋转180°使镜面向上就可清楚看到前腹壁。30°、45°、70°等不同视角腹腔镜的另一个优点是腹腔镜与手术器械可以不在一个平面，可以减少与腹腔镜手术器械的相互干扰。但应注意使用不同视角的腹腔镜观察到的解剖位置关系会有相应的变化，术者必须适应这种变化，才能对观察到的解剖位置关系做出正确的判断。腹腔镜的直径和长度通常用的腹腔镜直径为10mm，而诊断性腹腔镜时则常用直径为5mm和7mm。腹腔镜镜身长度280～330mm不等。另外还有直径2mm或3mm、长度280mm的微型腹腔镜，因管径细小，也称为针式腹腔镜。放大倍数不同直径的内镜和监视器会产生不同倍数的放大作用，放大倍数与内镜同目的物的间距成反比，相距越近则放大越大。一般最多可放大4～6倍；反之镜身距观察物越远，则图像不仅不放大反而缩小。内镜与目的物距离放大倍数4㎝13㎝22㎝41㎝6摄像系统由摄像头、光电信号转换器和电视监视器组成。摄像头通过光电转换器将光学图像转换成电信号，光电信号转换器则将电信号转换为彩色视频信号输出给电视监视器还原为彩色图像，或输出到录像机、视频打印机等。单晶片摄像头摄像头最重要的组件是光电耦合器（chargedcoupleddevice，CCD）晶片，它是由许多能把光能转换成电信号并产生最小图像单位的光敏元件组合而成，这些光敏元件也称像素（pixel）。CCD的分辨率取决于单位面积内像素的数量，其所摄取的图像分辨率越高，图像就越清晰。一般的摄像头可达到450线以上的解像度，已可基本满足电视腹腔镜手术的需要。三晶片摄像头（3-chipcamera）是由单一CCD改变成能分别接受红绿蓝三原色的三个CCD。目前最先进的三晶片数码摄像头，解像度可达1000线，48万像素，不仅提高了分辨力且图像色彩还原更真实、自然，使得术者能够更清楚的分辨组织的细微变化。电子腹腔镜(目前最常用)为消除腹腔镜对影像吸收的减弱效应，现在又有一种产品将超微摄像头连接在一棒状的传导束上，不必再连接腹腔镜而是直接放入腹腔内。摄像机头与棒状传导束连接的颈部还可以360°转动而观察到来自各个方向的影像，称之为chipontip。也有镜头前段可上下左右弯曲的电子腹腔镜。三维图像腹腔镜通过双管腹腔镜连接双摄像机即可在不同的距离与角度形成两帧图像，同时显示在监视器上即构成一副重影，然后再利用立体眼镜（shutterglasses）把重影撮合在一起，就构成了一幅具有景深感的立体图像，以克服二维平面图像带来的脑眼不协调的缺点。立体成像摄像机又称三维摄像机（3-dimensionscamera，3-Dcamera），这种立体成像摄像机曾一度引起人们关注，但其并未在临床得到应用。主要是因为它价格昂贵，更为不便的是凡参加手术人员均需戴上立体眼镜观看电视监视图像，而观看实物又需摘下眼镜，甚为不便。二维图像虽然有其缺点，但通过训练很快可以适应。但现在3-D摄像头已被机器人腹腔镜手术系统所采用。电子快门与增益当腹腔镜移近观察物时，往往因反光过强而呈一片白色而什麽也看不清，为了解决腹腔镜手术中反光过强的问题，摄像系统还设置有一电子快门（shutter），电子快门具有自动光圈作用，当移近观察物、反光过强时可自动缩小光圈以调节到适度光线进入，对光线的极度敏感使低照度下尚可形成清晰图像，三晶片摄像系统的最低光敏度＞1LUX快速自动白平衡功能和快速电子快门（1/50秒——1/200万秒）使内窥镜在体腔内移动时，仍可提供清晰的连续画面和清晰的摄像。另有一种情况是手术视野有出血或已有血凝块，由于光被吸收而致反光不足，使得视野太暗，还要求摄像系统具备增益（gain）功能，自动增加光的强度来解决反光不足的问题，对看清出血部位以及时止血有很大帮助。光源（lightsoure）腹腔镜手术用光源要求为冷光源，分类：①氙灯：功率300w～600w光质好，寿命1000小时，价格贵②卤素灯、金属卤素灯：光质稍差③弧灯光度好、亮度强，热度最低，寿命500小时，价格更贵注意：①避免灼伤（冷光源亦产热）②应有备用灯泡（止血时更重要）功率250w～400w能自动调节光线强弱。光缆分二种①纤维光缆：折扭易断②液晶光缆：不易折断长度1.8m3m3.6m直径0.5㎝1㎝1.5㎝直径越大导光越强注意：①光导纤维保养时可弯不可折②使用前检查光缆质量，将光缆端对着一个光源，则另一端会发亮。如果光缆中有一定数量的玻璃纤维折断后会看到像太阳黑斑似的斑驳黑点③光缆表面有20～30%发黑或中心区域2㎜面积损伤就要更换•CO2气腹系统：为手术提供空间和视野。由气腹机、CO2钢瓶、气腹针组成。抓钳弯形分离钳定钩取石钳弯形剪施夹器单极电凝双极电凝无损伤钳有齿抓钳穿刺针活体组织钳二、腹腔镜手术在各科的应用胆道外科胆囊切除术：LC是我国开展最早、最多、最普遍的腹腔镜手术。胆总管切开探查，取石术先天性胆总管囊肿切除术胆囊空肠吻合胆管空肠吻合内引流腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术肝脏外科肝囊肿开窗术肝脓肿引流肝血管瘤切除肝包虫囊肿摘除术肝癌、左半肝、右半肝切除术手助腹腔镜肝癌切除等腹腔镜右半肝切除胰腺外科急性胰腺炎引流术假性胰腺囊肿引流术胰腺肿瘤切除术胰十二指肠切除术脾脏外科脾切除、脾切除+断流术手助腹腔镜脾切除+断流手助腹腔镜脾切除术手助腹腔镜脾切除术手助腹腔镜脾切除术（脾包虫）胃肠手术胃溃疡穿孔修补术胃大部分切除胃癌根治术肥胖症减容胃底折叠术左右半结肠切除阑尾切除术左、右半结肠切除乙状结肠切除全结肠切除直肠癌全系膜前切除小肠粘连松懈美克尔憩息切除成人疝修补术男性盆腔分离结直肠吻合女性盆腔分离肠系膜下血管“脉络化”后高位结扎腹腔镜全直肠系膜切除术小儿外科疝囊高位结扎、修补先天性胆总管囊肿切除先天性结肠切除等小儿疝修补术腹腔镜治疗小儿鞘膜积液泌尿外科精索静脉曲张结扎肾囊肿开窗术隐睾切除肾上腺切除全肾切除肾盂成型术输尿管切开取石术全膀胱切除膀胱憩室切除术腹腔镜肾切除术妇科疾病手术子宫切除术子宫肌瘤剜出术卵巢囊肿切除术宫外孕手术输卵管手术不育症探查盆腔清扫术心胸外科食道癌切除食管裂孔疝手术肺癌切除肺大泡切除术自发性血胸手术贲门失驰缓症手术胸腺瘤切除术纵膈肿瘤切除术心包开窗术动脉导管未闭结扎双侧交感神经切除治疗多汗症、纵隔肿瘤切除、脓胸引流等。颈部及乳房疾病手术甲状腺、甲状旁腺手术乳房癌腋下淋巴结清扫术乳房肿块切除术腹腔镜在急腹症应用急性胆囊炎急性阑尾炎胃穿孔肠粘连松懈重症胰腺炎引流肝脓肿引流盆腔炎、盆腔脓肿冲洗引流等腹部外伤探查：肝脾破裂修补等三、开展腹腔镜应掌握基本操作1.穿刺2.缝合打结3.分离4.止血5.钉合技术1.穿刺穿刺的分类Trocar直接插入法即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。穿刺的分类闭合式：进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。操作孔第2操作孔：右腋中线稍前方肋缘下2-3cm（相当于胆囊底部）第3操作孔为剑突下4-6cm（相当于右肝下缘）第4操作孔穿刺点一般为锁骨中线下2-3cm操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁相关走形血管。穿刺点的选择Trocar病人水平位旋转用力插入方向正确，避免损伤相关脏器撤出时先将腹腔内气体排尽Trocar的插入辅助Trocar的插入于腹腔镜窥视下插入避开腹壁血管有条件使用可扩张Trocar穿刺的要领及技巧握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。——浅入即止。即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。正确掌握穿刺的三个“度”。中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。穿刺的要领及技巧穿刺原则总结：1.保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。2.不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛3.增大腹壁与腹膜后距离4.禁忌使用暴力5.无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45°，对着盆腔，慢慢地进