腹腔镜术前术后的护理

腹腔镜手术前后的护理——演讲人（一）什么是腹腔镜手术？（二）腹腔镜手术的发展？（三）腹腔镜术前准备—以胆囊切除术为例（五）手术的过程。（四）腹腔镜术后准备的护理（六）腹腔镜手术与以前手术相比的优点。（七）腹腔镜手术未来的发展前景。什么是腹腔镜手术？腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。（图）1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师ott在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查。1910年瑞典斯德歌尔摩的jacobaeus首次使用腹腔镜检查这一名词，他用一种套管针制造气腹。1911年美国johnshopkins医院的外科医师bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。1924年美国堪萨斯的内科医师stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。腹腔镜手术的发展？1938年匈牙利的外科医师veress介绍了一种注气针，可以安全地做成气胸；在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏。用折中安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受，并沿用至今。真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家kalk，他发明了一种直前斜视135°的透镜系统。他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术。1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在以后几年中要完成近50万例的腹腔检查，这种检查法已被妇科医师广泛接受。洛杉矶的cedars－sniai医学中心有近1/3的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。1986年cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，于1989年2月应用于临床。在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师philipemouret，1987年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，但未报告。1988年5月，巴黎的dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表。1991年2月，荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是我国第一例腹腔镜外科手术。10年来，我国已开展40多类腹腔镜外科手术，病例已超过100多万。电视腹腔镜胆囊切除技术具体方法是先在腹部不同部位做1公分长的三个小切口，然后用气腹针经此切口穿入腹腔并注入CO2气体，造成人工气腹；在另外两个小切口插入不同的器械并将电视摄像系统与内镜连接，术者通过监视器荧光屏观察腹腔境内整个情况。对腹腔多器官了如指掌，如确定可行镜下胆囊切除后，在内镜下使用不同的特殊器械如带电的电凝钳、剪及分离钩等完成对胆囊周围组织进行分离及切除整个胆囊的手术操作。根据不同体质决定整个手术时间大约在10-40分钟内完成，患者无痛苦感，切口不缝合仅使用创可贴外敷即可。电视腹腔镜胆囊切除技术（简称LC）1、手术前常规检查1）血、尿、便常规检查。2）出凝血时间、血糖、血型鉴定。3）肝、肾功能、乙肝五项、电解质。4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。5）超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。6）心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。腹腔镜胆囊切除术前准备2、病人准备1）心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。3）术前一天禁食易产气食物，术前12小时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气。4）术前晚上口服或注射镇静剂，以便保证充足睡眠。5）腹部皮肤清洁：手术部位在腹部，所以腹部皮肤清洁很重要，是减少感染的重要措施。术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。3、合并症处理（1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行LC术。（2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。（3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。1、进食：肠道功能未恢复前原则上应禁食、禁饮，但正常情况下手术当日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含纤维食物。进食量根据个人耐受量为限。2、建立良好的饮食习惯：饮食要有规律，适量、清淡易消化，戒烟酒，忌辛辣刺激食物，忌食用油腻、煎、炸及含脂肪多的食品，如肥猪肉、羊肉、肥鹅、黄油、奶油、油酥点心、奶油蛋糕等。3、增加膳食纤维以减少结石形成，除选用粗粮、新鲜蔬菜和水果外，还可选用大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。腹腔镜胆囊切除术后注意事项4、活动：大部分患者在手术当日，在别人帮助下即可下床活动，但不宜时间过长，逐渐增加活动时间。一个月内不宜从事重体力劳动。5、休息：LC术后人体消化能力需要经过一段时间的调整、适应，3-6个月内应注意按饮食原则进食，且保证充足营养。6、伤口的护理：术后7-10天内保持伤口干燥、干净，一般情况下不要洗澡，如果非洗不可必须用塑料薄膜覆盖，以防感染。7、术后切口部位有时有轻微疼痛或局部发硬属正常现象，多3-6个月内消失。8、个别人术后出现大便变稀、次数增多，是因为人体对失去胆囊后尚未完全适应，此时应控制高脂肪食物，一般在半年后即恢复正常。1、切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开三个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可。2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药，手术全过程仅需10-40分钟。3、恢复快：手术当日自己即可下床活动，手术当日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动。电视腹腔镜胆囊切除术的优点4、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般4-5天即可。5、费用低。6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。7、手术安全可靠没有后遗症：我院自开展此项手术至今已治疗患者超过千例，未发生一例手术后遗症和合并症。主要有以下几个特点：1．手术创伤小2．病人术后恢复快3．住院时间短4．病人术后疼痛轻5．腹部切口瘢痕小，美观6．治疗效果与开腹手术相同与传统的开腹胃肠手术相比，腹腔镜胃肠手术主要有以下几类：1．阑尾切除术2．胃溃疡穿孔的修补术3．胃大部切除术4．早期胃癌的根治性手术5．一些结直肠良、恶性肿瘤的切除术目前可以应用电视腹腔镜进行的胃肠手术腹腔镜微创手术所具有的各种优势决定了其在中国未来发展的必然。由于手术对患者造成的损伤小、痛苦少，住院时间短、术后恢复快，从而减少了对政府、保险机构和患者的医疗负担，在减少医疗费用开支的同时，促进和提高了国家的社会效益。随着器械使用量的增加，腹腔镜设备的价格也将相应地降低，器械的简单化也将使成本降低，一次性器械将更为便宜，可重复使用的器械也将逐步改进和完善取代一次性器械，例如：使用钉合器械使子宫切除手术易于操作，可以重复使用的器械用于结扎或凝固有蒂肿物的根蒂部，腹腔镜缝合技术也在不断改进和发展。腹腔镜手术未来的发展腹腔镜手术相对手术时间较长，特别是子宫全切除和子宫肌瘤剔除术，限制了对这种手术方式的选择，将来要注意减少手术时问，最简单的是每个手术小组的成员，包括护士、助手和手术大夫要有规范的手术步骤，正确的使用先进设备，像无烟和电手术设备可以使手术步骤简化，缩短手术时问。新的器械使缝合更为容易，血管结扎更可靠些，钉合器械是一大进展。但它的售价要减低，在不同的国家要有相应的价格。直径2～3mm的微型腹腔镜大大减少了病人的痛苦，甚至不需要全身麻醉下即可实施，经久耐用的微型器械可以通过极小的切口实施多种手术。妇科手术的另一个发展方向是微小开腹手术，这种手术通过3～4cm的腹部切口可以取出较大的子宫，也可以用组织粉碎器(morcellator)取出较大的肌瘤。普通的开腹手术器械都可以通过这些微小切口，腹腔提拉器的应用使手术视野清晰可辨，即使全子宫切除和较大的子宫肌瘤切除也可以在60分钟内完成。目前的开腹手术器械都可以用来通过2cm的腹部切口进行手术操作，而且盆腔提拉器和腹腔镜的应用使盆腔内的操作视野大为改进。因此，与某些手术时间很长的腹腔镜操作相比，后者并不是理想的选择，而且，从伤口愈合时间上看，2cm的切口和1cm的切口愈合经过并没有区别。腹腔镜外科将来的趋势是训练专门从事选择性上腹和下腹部同时施术的内镜医生，虽然上、下腹部的解剖和病理改变不同，但手术技术都是一样的。例如行胆囊切除手术的女性患者，如果同时发现盆腔内病变，可以同时施术，避免了日后再次手术。但这种手术方式需要很强的专业知识和娴熟的手术技巧，对于没有经过专门培训的医生来讲，实施这种手术的可能性不大。随着自动化外科手术技术的发展和机械手臂的协助，将会减少对助手的依赖，但是这种蓝图的实现需要一个缓慢的发展阶段，因为各个国家的技术发展水平和经济承受能力不尽相同,在一些偏远落后地区，外科医生很少，虽然机械手臂的帮助非常有用，但是昂贵的价格极大地限制了这种技术的使用。发展进步和自动化设施的完善，对目前只适用于原有声控设施的改进已是刻不容缓，声控系统对手术场所内所有设施的控制，包括术中吸引、冲洗操作控制、温度控制等等都会得到进一步协调一致，而这种高科技的现代化控制系统对于保证手术的顺利进行是非常有利的，对其资金投入也是极为必要的。未来的内镜外科手术还可以与超声影像、磁共振、放射技术或计算机控制的图像操作方法联合实施手术。目前，相关的研究尚在初始阶段，也需要很大的投资，但是，这种现代诊断技术与手术操作的完美结合将给内镜外科诊治领域带来新的突破，例如，在腹腔镜体的前端附加超声扫描装置，在进行手术操作过程中能够同时发现盆腔器官潜在的病理改变，如卵巢内膜异位囊肿，子宫肌壁问肌瘤或子宫腺肌病等，使同期对这些隐匿病变进行治疗成为可能。谢谢！