介入治疗中球囊作用及进展

介入治疗中球囊作用及进展徐州医科大学附属医院夏勇球囊的常用分类根据球囊材料特点分顺应性、半顺应性及非顺应性球囊根据设计特点分普通、切割、双导丝、药物涂层球囊等OverthewireOTW整体交换球囊Rapidexchange(Rx)-Monorail-Single-OperatorExchangeCatheter单人操作的快速交换球囊Perfusion灌注球囊Fixedwire固定导丝的球囊CuttingBalloon切割球囊球囊在介入治疗中的角色转变•单纯球囊扩张•单纯球囊扩张•球囊+支架植入•直接支架术兴起单纯球囊时代(70年代末-80年代中)•主角：治疗功能，为非外科手术治疗冠状动脉疾病提供可能裸支架时代(80年代末-90年代)•单纯球囊扩张•球囊+支架植入•直接支架术•配角：治疗功能逐渐降低，为支架提供通道（预扩张），辅助治疗为主（后扩张）药物支架时代(二十一世纪)•角色：•还需要预扩张吗？•后扩张更重要了？球囊角色临床对球囊的要求•能通过并扩张简单病变•能满足简单介入操作技术•能通过复杂病变(预扩张)•减小外径/增加柔软性及推送力，以提高通过/再通过能力•不同顺应性材料以优化支架扩张效果(后扩张)•满足新的临床技术，e.g.GC内径减小，对吻球囊术等•如何进一步提高球囊的通过性能？•球囊对支架边缘再狭窄的影响？如何预防？•当今介入治疗中球囊的作用预扩张的重要性在复杂病变中，球囊预扩张+支架植入效果优于直接支架术保证药物支架疗效不是所有支架平台都适合直接支架术球囊的测量作用有助于支架尺寸的精确选择预扩张经典介入程序：支架释放后扩张（必要时）预扩张的重要性试验证实,在复杂病变中球囊预扩张+支架植入效果优于直接支架术1-2小血管钙化病变长病变弥漫性病变1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58预扩张的重要性保证药物支架疗效ImagerypresentedbyProfessorColombo在复杂病变如迂曲血管、钙化病变等,药物涂层在支架被送入及扩张时,可能受到破坏,影响药物的释放保护药物支架的药物涂层修正斑块,使药物均匀分布于血管壁预扩张的重要性不是所有支架平台都适合直接支架术支架外径较大，不易通过病变；支架平台柔软性欠佳，不易输送预扩张的重要性球囊的测量作用有助于支架尺寸的精确选择,尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中当今介入治疗中球囊的作用经典介入程序：预扩张支架释放后扩张（必要时）后扩张标准QCA显示支架内有30%的残余狭窄时;IVUS显示MSD90%参考血管直径时DES的支架壁与血管壁贴合不良,将导致：Imagerytakefrom“LessonsandpearlsfromtherealworldDESexperience”presentedbyProfessorColomboatTCT2004后扩张在药物支架时代尤为重要急性血栓形成，可能造成危及生命的不良事件药物释放不到血管壁引起再狭窄，未达到DES应有效果1.MartinB.Leonetal.The“optimal”techniquefordrug-elutingcoronarystents:tipsandtrickslearnedformthefirstyearofclinicalexperience,AdvancedEndovasculartherapyJune19-21,2003药物支架后扩张的临床应用使用药物支架时下列情况必须做后扩张:支架内残余狭窄支架未充分扩张,小于参考血管直径1支架壁与血管壁贴合不良(造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳)钙化病变选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!发展背景和作用机制适应证及循证医学证据操作要点和注意事项药物涂层球囊（DCB）支架内再狭窄(In-StentRestenosis)14当植入支架后,约有5%-10%左右的患者会发生支架内再狭窄DCB的发展背景支架内再狭窄(In-StentRestenosis)15ProximalEdgeDistalEdge5mm5mminstentinsegmentDCB的发展背景既往对支架内再狭窄的治疗策略——不尽如人意16DCB的发展背景球囊扩张再次植入支架CABG介入后再狭窄的级联反应随时间发展的过程17DCB的发展背景•介入治疗后大约1天内血栓形成•大约1周内出现炎性反应•1周时达到最大增生作用•大约1个月时发生迁移和增殖•6个月内基质形成药物涂层球囊的作用原理——紫杉醇对血管平滑肌细胞增殖的抑制18紫杉醇作用的有效性血栓炎症增生细胞外基质产生ModifiedfromNikoletal.,Atherosclerotis’123:17-31,19961730100%血管反应的百分比90180介入治疗后的天数DCB的作用机制1901002003004005006007005min1hour2hours24hoursµgpaclitaxel/gtissuePorcinecoronarymodelPaclitaxel-coatedballoon2.2µg/mm²Balloon3.520mm,n=25PaclitaxeltissueconcentrationincoronaryarteriesafterPaccocath紫杉醇涂层球囊组织浓度变化24小时后无局部毒性在30-60秒扩张、“单次”释放紫杉醇后，持久的抗平滑肌细胞增殖作用超过14天，且无细胞毒效应。在单次药物释放的24小时后血管细胞的紫杉醇浓度达到底线水平DCB的作用机制公认的适应证支架内再狭窄小血管病变不宜植入支架的患者正在口服抗凝药物或者口服抗凝药物有高出血倾向风险的患者，例如心房颤动患者，置换人工心脏瓣膜的患者等有高出血风险的患者，或HAS-BLED分数3,或有计划需要缩短双抗治疗时间，或可能需要外科介入治疗，或近期进行外科手术有出血功能异常或者可能增加出血风险的患者，例如血友病，既往出血史，胃溃疡，严重肾功能衰竭潜在的适应证有血管内皮功能障碍/血管痉挛性心绞痛的患者分支病变不宜植入支架的患者既往有亚急性支架内血栓史的患者拒绝体内植入异物的患者DCB的临床适应证212009inCirculation（119:2986-2994）;MartinUnverdorbenetal.PEPCADII药物球囊和DES对裸金属支架内再狭窄的治疗效果比较DCB治疗ISR的循证医学证据22Kaplan-Meier曲线：无事件率2009inCirculation（119:2986-2994）;MartinUnverdorbenetal.DCB治疗ISR的循证医学证据PEPCADII药物球囊和DES对裸金属支架内再狭窄的治疗效果比较23结论此研究达到了非劣效研究设计结果,证实了PEB的安全性和有效性PEB可以避免又一次植入支架,是治疗DES-ISR的更优选择.DCB治疗ISR的指南建议262010inClinicalResearchinCardiology（99:165-174）;MartinUnverdorbenetal.PEPCADI药物球囊治疗冠脉小血管病变-一项探索性研究DCB治疗小血管病变的循证医学证据DEBonlyDEB+BMSPN8232Follow-up3.0±0.1yrs3.1±0.1yrs0.202Death1(1.2%)00.719MI2(2.4%)2(6.3%)0.313TLR4(4.9%)11(34.4%)0.001StentThrombosis02(6.3%)0.077MACE6(7.3%)11(34.4%)0.00127PEPCADI药物球囊治疗冠脉小血管病变-一项探索性研究3年结果DCB治疗小血管病变的循证医学证据可以接受的冠脉造影结果，没有夹层或A,B类夹层，TIMI血流III级，残余狭窄=30%夹层类型C-FTIMIIII级残余狭窄30%DCB球囊与血管参考直径比率为0.8-1.0命名压，=30秒病变准备预扩张传统半顺应性球囊，扩张压力命名压，球囊/血管直径比率0.8-1.0，复杂病变可以使用：非顺应性高压球囊，切割球囊，积分球囊，旋磨其它血管成像技术（IVUS,OCT），功能测试（FFR）DES2013版德国专家共识冠状动脉小血管病变治疗流程ThePEPCADV分叉病变研究BifurcationStudyDCB治疗分叉病变的循证医学证据mmprePCIvs.9month:p0,001p=0,038LateLoss0,38mmxLateLossx0,21mm30DCB治疗分叉病变的循证医学证据ThePEPCADV试验9个月结果MB和SB可以接受的冠脉造影结果，没有夹层或A,B类夹层，TIMI血流III级，残余狭窄=30%夹层类型C-FTIMIIII级残余狭窄30%DCBMedina(0,0,1):SBMedina(X,X,0):MBMedina(X,X,1):1.SB,2.MB病变准备预扩张（MB和/或SB）传统半顺应性球囊，扩张压力命名压，球囊/血管直径比率0.8-1.0，复杂病变可以使用：非顺应性高压球囊，切割球囊，积分球囊，旋磨其它血管成像技术（IVUS,OCT），功能测试（FFR）BMS,DES,Spot-BMS+DCB,orBVS2013版德国专家共识冠状动脉分叉病变治疗流程DCB使用的操作要点不要用手触摸药物球囊部位，不能用生理盐水或其他液体浸泡在使用药物球囊之前，必须进行充分预扩张推荐药物球囊扩张60s,至少扩张30s以上扩张药物球囊时使用适中的压力(通常为命名压8atm)，以避免夹层避免支架与药物球囊之间的地理缺失，确保药物球囊覆盖整个支架的长度并超出边缘2mm使用药物球囊治疗ISR时，至少需要覆盖预扩张、病变、和/或整个支架的面积药物球囊为一次性使用装置，不能重复给药在药物球囊治疗ISR出现严重夹层后，尽量使用裸金属支架32小结作为第一个被用于介入治疗器械,球囊不断改进以适应治疗需要,并仍将起重要作用。©CordisCorporation200734路遥遥其修远兮，我们将上下而求索谢谢!