腰椎失稳

腰椎失稳脊柱稳定系统脊柱的静态稳定系统脊柱是靠椎体、关节突等骨性组织来维持其稳定的。上述组织的弹性模量较肌肉韧带等高,承受外力时变形小,所以又称为脊柱的静态稳定系统。脊柱稳定系统脊柱的动态稳定系统肌肉既是维持脊柱稳定的因素,也是脊柱活动的原动力。在静态下靠自身张力维持脊柱的姿态,受力时则以主动收缩来增强脊柱的稳定,所以又称脊柱的动态稳定系统。脊柱稳定系统脊柱的限制不稳定结构包括椎间盘、韧带和关节囊等。腰椎失稳1.在临床上，最早提出腰椎节段性失稳的是Harris和Macnal。对于脊柱来说，腰椎失稳并非腰椎过度活动的同义词，不能脱离腰椎与脊髓、神经根及血管的密切联系，孤立的讨论腰椎的稳定性问题。腰椎失稳的含义，必须结合临床特点，不能仅仅理解为机械性不稳。因此必须区分“机械不稳”与“临床不稳”。2.Pope和Panjabi指出：稳定与不稳定是力的实体，应从力学角度认识，临床定量研究应当在标准的外部加载情况下或活动下，观察腰椎节段内部的活动或移位。3.美国骨科医师协会(AAOS)对腰椎失稳的定义是：在正常的生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应--即由于脊柱功能单位的稳定性降低，导致在一定负荷下腰椎运动节段的运动范围增加或异常。4.Stokes和Frymoyer对腰椎失稳作了如下的定义：脊柱运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，腰椎运动节段上产生的移位大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。这个定义被大部分医生所接受并应用到临床。5.Panjabi重新定义了腰椎节段性失稳：在生理载荷下，脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。腰椎失稳是指腰椎节段活动范围超过正常，活动的性质改变，而引起相应的一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，是多种疾病所并存的一个病理现象。1.定义腰椎节段的稳定是从“退变-不稳-代偿-稳定”过程，是一个周而复始、互相交错的病理过程，临床上难以区分。只有当退变超出机体的代偿能力，使稳定因素不能维持新的动态平衡，并产生持续性临床症状时，即为退变性腰椎失稳症；而前者则为退变性腰椎失稳。2.病因病理腰椎失稳根据常见原因可分为:创伤性腰椎失稳、退变性腰椎失稳、病理性腰椎失稳(感染或肿瘤)、发育性腰椎失稳(峡部不连滑脱)、医源性腰椎失稳、动力性腰椎失稳(神经源性或肌性)等。几乎脊椎的所有常见伤病均可导致其本身的不稳定。此外，肿瘤、炎症以及各种减压性手术都可能被坏腰椎的稳定性。椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用退变分期椎小关节病理改变椎间盘滑膜炎功能障碍环形撕裂功能障碍期活动度过大继续退变椎间盘突出放射状撕裂不稳定期关节囊松弛不稳定内部断裂半脱位外侧神经卡压椎间盘吸收稳定期关节突肥大单一平面狭窄骨赘形成多平面脊椎病和狭窄软骨退变髓核吸收或丢失不正常的活动增加不稳定椎间盘椎小关节关节囊松弛关节囊变薄撕裂扩大合并纤维环膨出3.影像学测定腰椎正侧位腰椎过伸过屈位动态CTMR前后位侧位过伸过屈位是最常用最重要的方法站立位/卧位拍片有争议多种测量方法，标准不统一实际应用中人为差异大成角不稳定：前屈/后伸位椎间隙张开角度水平不稳定：矢状面下位移旋转不稳定：矢状面屈伸角目前国内外大多使用标准△θ=θ过伸-θ过屈≥15°(前后位移≥3mmL5-S1≥4mm)L4-5≥20°斜位CTMR4.诊断临床不稳影像学不稳WhiteandPanjabi’s脊柱不稳的诊断标准(≥5分即为不稳)前柱功能障碍----------------2后柱功能障碍----------------2X线----------------------------------4休息位:相对移位4.5mm----2成角畸形22----2伸屈位:相对移位4.5mm----2成角畸形---------215(L1-4)20(L4-5)25(L5-S1)马尾神经损伤----------------3存在潜在的损伤因素----------1临床特点：与活动有关的下腰痛或神经症状制动后会减轻或消失临床表现（缺乏特异性）：久站后“折腰感”屈伸活动时“受阻感”“腰部断裂恐惧感”支具制动后或改变体位，症状消失临床体征：站立时“台阶状棘突”不稳试验疼痛试验腰椎被动牵拉试验伴或不伴神经根刺激和压迫症状5.手术治疗进展腰椎椎间融合前路腰椎椎间融合（ALIF）后路腰椎椎间融合（PLIF）经腰椎椎间孔追歼融合（TLIF）经皮经骶前轴向腰椎椎间融合(AxiaLIF)极外侧入路椎间融合（XLIF）微创融合MIS-ALIF(包括腹腔镜下ALIF及Mini-OpenALIF)MIS-PLIFMIS-TLIFMIS-AxiaLIF非融合技术