PCOS患者管理

LOGO多囊卵巢综合征患者管理复兴医院月坛社区卫生服务中心孙艳格主要内容概述临床表现诊断标准临床问题管理策略概述多囊卵巢综合征：polycysticovariansyndrome(PCOS)本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为Stein-Leventhal综合征。60年代改称之为PCOS。概述定义：PCOS是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素症、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常、成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量[1]。发病率：生育期妇女发病率10%-15%，占不育患者的30%-40%[2]。1《多囊卵巢综合症诊断》中华人民共和国卫生行业标准中华妇产科杂志2012年1月第47卷第1期2陈子江《多囊卵巢综合症相关病因及临床研究》《生殖医学杂志》2007年8月第16卷第4期临床表现月经异常不孕多毛痤疮肥胖黑棘皮症……辅助检查超声检查有多囊卵巢征象化验检查：高雄激素血症黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，代谢指标异常：胰岛素抵抗、血脂异常等月经异常初潮两年未建立规律月经。闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）。月经稀发（≥35天及每年≥3个月不排卵者）。不孕•生育期妇女因排卵障碍导致不孕•高雄激素和胰岛素抵抗，高LH，致流产高雄激素症状多毛：性毛增多，分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。乳房上只要有一根粗硬而长即为多毛。ModifiedFerriman&GalloweyScore正常：＜7，多毛：≥8高雄激素症状•痤疮：是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，原因是双氢睾酮刺激皮脂腺分泌过于旺盛导致。超重和肥胖•50%以上患者超重或肥胖•腹型肥胖型•与雄激素过多，游离睾酮比例增高及瘦素抵抗有关。•体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m）低体重：低于18.5正常：18.5-24.99超重：25-27.99肥胖：28以上黑棘皮症黑棘皮症是严重的胰岛素抵抗的一种皮肤表现。经常是在外阴、腹股沟、腑下、颈后这些经常运动的地方发现皮肤呈灰棕色、片状的角化过度。这是严重的胰岛素抵抗抗患者所独有的一种皮肤表现，但并非见于所有的胰岛素抵抗的病人当中。临床表现颈部的轻黑棘皮症腋下的黑棘皮症辅助检查超声检查:有多囊卵巢征象≥12个直径在2~9MM的卵泡，或卵巢的体积增大（＞10ML）卵巢体积计算公式：卵巢体积：0.5×长径×横径×前后径(cm)辅助检查化验检查：高雄激素血症黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，代谢指标异常：胰岛素抵抗、血脂异常等基础体温：单相病史询问年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。体格检查身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病超声、内分泌六项、生化检查、胰岛素、皮质醇等辅助检查诊断诊断中华人民共和国卫生行业标准：疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO。诊断中华人民共和国卫生行业标准：确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。诊断诊断分型有无肥胖及中心型肥胖有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征PCOS可分为：经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较重；无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻；诊断鹿特丹标准：稀发排卵或不排卵有高雄激素血症的临床和生化特征超声检查有多囊卵巢征象≥12个直径在2~9MM的卵泡，或卵巢的体积增大（＞10ML）符合以上两项即可诊断必须除外其他原因的高雄激素血症ESHRE/ASRM：2003（欧洲人类生殖及胚胎学会/美国生殖医学会）鉴别诊断PCOSCAH(肾上腺皮质增生）库欣（皮质醇增多症）肿瘤病程青春期开始自幼（CAH）后天、病史短高雄T水平（参考）＜2nmol/L＜50ng/dl正常或稍高＜3-5nmol/L＜200-300ng/dl明显高＞5nmol/L＞300ng/dl更高＞7-9nmol/L临床表现多毛、痤疮男性化（生殖器、肌肉、毛发、嗓音）库欣表现男性化（嗓音、喉结、多毛、阴蒂增大）月经不正常不正常短期变化临床问题近期问题：月经失调、不孕、痤疮、多毛、肥胖等。产科问题：流产率增加2倍，妊娠糖尿病和妊娠高血压发病率增加3-4倍远期问题：增加更年期功血、子宫内膜癌、糖尿病、代谢综合征、脂代谢异常、心血管疾病风险。常见的诊疗误区只关注近期问题，不关注远期问题只化验内分泌相关激素，不关注代谢异常只关注当时的问题，忽略长期的管理管理目标近期目标：调整月经周期、改善高雄症状、控制体重、辅助生育。远期目标：保护子宫内膜预防子宫内膜癌，预防糖尿病、心血管疾病等。管理原则定期检测；针对不同年龄和治疗需求不同个体化的对症治疗；根据情况适时调整治疗方案；长期管理。定期检测检测内容：内分泌指标、糖代谢、脂代谢、肝肾功能等，有条件的可以进行体成分检测。检测时间：治疗前、治疗过程3-6个月，怀孕前，完成生育计划后和绝经后妇女也需定期检测检测。治疗方案调整生活方式，减低体脂改善胰岛素抵抗和代谢异常调整月经周期降雄激素治疗促进生育调整生活方式，减低体脂减低体脂是肥胖型PCOS患者的一线治疗方案。长期限制高热量摄入适量耗能规律的体格锻炼改变不良饮食习惯医生、社会、家庭支持目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并发症,一般不行手术减重。改善胰岛素抵抗和代谢异常二甲双胍：PCOS伴胰岛素抵抗的临床特征者；PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排前的预治疗。降脂药：不建议使用他汀类药物治疗PCOS，但对于符合他汀类指征得PCOS患者，在警惕不良反应的同时建议使用。调整月经周期预防子宫内膜增生主要方法：周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药雌孕激素周期序贯治疗降雄激素治疗短效口服避孕药螺内酯地塞米松促进生育排除其他的健康和生育问题强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重促排卵治疗防治远期并发症2型糖尿病高脂血症代谢综合征心血管疾病更年期功能性子宫出血子宫内膜癌总结PCOS具有以下特点：异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展•糖代谢异常导致糖尿病•脂代谢异常导致心血管疾病•长期不排卵导致内膜增生，子宫内膜癌PCOS影响患者一生，需要长期管理！