幽门螺杆菌感染的处理

幽门螺杆菌感染的处理保定市第一中心医院消化一科赵雅娟幽门螺杆菌定义：幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）是一种常见的可长期定植于人类胃黏膜的生长缓慢的呈S形或弧形弯曲的革兰阴性微需氧杆菌。HP的致病机制HP的粘附与定植：①动力（螺旋形、鞭毛）；②酶/蛋白（尿素酶、热休克蛋白）；③对上皮细胞的粘附性（粘附素）毒素引起的胃黏膜的损害：细胞毒素相关基因A蛋白（CagA）、环氧化酶-2（COX-2）、尿素酶、热休克蛋白（HSP）、诱导型-氧化氮合酶（iNOS）。宿主的免疫应答介导的胃黏膜损伤：Th1/Th2失衡。HP根除治疗适应症消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（non-ulcerdyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有1％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。长期服用质子泵抑制剂（PPI）：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。胃癌家族史：除少数（约1%-3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocy-topemcpurpura，ITP）、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病等相关。个人要求治疗：治疗前应经过医生严格评估：年龄45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp，需先行内镜检查。尚存在的争议问题Hp“检测和治疗”策略：不少Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略。在我国不推荐。胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）：根除Hp是否增加GERD发生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异。长期服用PPI者还是应该根除Hp。幽门螺杆菌感染的检测方法侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括13C或14C-尿素呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原检测（HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）和血清Hp抗体检测等。HP耐药性检测主要方法通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等。分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。HP感染的诊断符合下述三项之一者可判断为HP现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14C-UBT阳性；（3）Hp粪便抗原（HpSA）检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。Hp感染根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）13C或14C-UBT阴性；（2）HpSA检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。幽门螺杆菌根除治疗————背景标准三联疗法的根除率：标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5%。序贯疗法（sequentialtherapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法（concomitanttherapy）（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）在我国缺乏相应资料。幽门螺杆菌根除治疗————背景在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药。短期（1-2周）服用铋剂有相对高的安全性。幽门螺杆菌根除治疗————方案组成幽门螺杆菌根除治疗————疗程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。幽门螺杆菌根除治疗————再治疗在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。尚在探索中的其他措施1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。2.中药：一些研究结果提示，某些巾成药有提高Hp根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。