四 蓄水证

四蓄水证(五苓散证)［原文］太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散證主之。（71）發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（72）中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）五苓散方猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。［讨论］1水逆：为蓄水重证。2太阳病大汗后的两种转归烦躁不得眠，欲得饮水――胃中干――少少与饮之，胃气和则愈（胃津恢复）脉浮，小便不利，微热消渴――膀胱气化不利――五苓散主之3五苓散证治证：小便不利――气化不利，水蓄膀胱消渴或烦渴――气化不利，津不上承水入则吐――饮入之水被水邪所格拒微热（恶寒）脉浮或浮数――表邪未尽小腹胀满――水蓄膀胱当有（补充）机：气化不利，水蓄膀胱，兼有表证未除。治：通阳化气行水，兼以解表。方：五苓散茯苓――淡渗利水桂枝――通阳化气行水，兼以解表猪苓、泽泻――淡渗利水，增强利水作用白术――健脾利水苓桂配伍，通阳化气，恢复膀胱气化的经典配伍。煎服方法：①为散：散者，散也。取其发散之义，以通气化。②白饮和服：白饮即米汤。与桂枝汤“啜粥”的意义相同，资谷气以养脾胃。③多饮暖水：借热能以鼓卫气，以助气化。④汗出愈：遍身汗出，说明气机通畅，气化恢复。4“多饮暖水，汗出愈”：多饮暖水在于助其气化，汗出为气化功能恢复的征象。《内经》有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，“三焦者，决窦之官，水道出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。一为水道，一为水腑，并与腠理毫毛相应，对人体津液代谢起着决定性的作用。5病机分析梅国强教授据《素问.灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，认为膀胱的气化功能应包括“气化则能出”和“津液藏焉”二义。膀胱气化功能失常也有二方面。6“消渴”：第71条“微热消渴”与小便不利并见，乃水饮停蓄，津不上承所致；第72条“发汗已，脉浮数，烦渴者”则可表现为多饮多尿之消渴。与阴虚燥热、肾阳虚弱所致之消渴鉴别，前者阴虚表现突出；后者阳虚表现明显。7临床运用（1）蓄水太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）（2）水逆中风发热，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）（3）水痞本以下之，故心下痞，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156）（4）霍乱霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）（5）水泻伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159）其特征为：腹泻以水为主，兼小便不利，无明显寒热之征。兼伤食者，可加焦三仙。（6）癫眩假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。（《金匮》痰饮）（7）消渴发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）其特征是：口渴多饮，小便数多，无明显阴虚燥热和肾阳虚弱表现。（8）凡属水饮浸渍的病证：如失音、呃逆、头痛、高血压、脑水肿、耳鸣、近视、痄腮等有小便不利，舌苔水滑，脉弦等表现者。8加减应用（1）茵陈五苓散：本方加茵陈。主治湿郁而小便不利的黄疸。（2）桂苓甘露饮：本方加生石膏，寒水石，滑石。主治湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。（3）春泽汤：本方去桂枝，加肉桂，人参。主治年高体弱，正气不足，中气虚衰，心功能不全而小便不利者。（4）苍附五苓散：加苍术，附子。治素体阳虚，寒湿内生之腰眼发凉，两足发冷，腰酸腿重，小便不利等。（5）胃苓汤：合平胃散。治疗素嗜肥甘厚味，久而湿浊内停，而致胃脘胀满，小便不利。（6）加楝川，橘核，小茴香，车前子等，治疗水疝，见阴囊水肿透明，小便不利者。（7）加乌药，治产后小便不利。附：茯苓甘草汤证［原文］伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（173）太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。（127）伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）茯苓甘草汤方茯苓二两桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）生姜三两（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。［讨论］1证治证：口不渴（73）――饮停中焦，津液尚能输布心下悸（127）――饮停胃脘四肢厥冷（356）――饮阻阳郁，不达四末小便利（127）――水饮不在膀胱，气化尚利机：胃阳虚弱，水停中焦。治：温胃化饮，通阳利水。方：茯苓甘草汤茯苓――淡渗利水桂枝――通阳化气生姜――温胃化饮甘草――益气健脾，调和诸药苓桂配伍是通阳化气行水的基本配伍，生姜的温胃化饮一方面可以加强苓桂的化饮作用，另一方面也具有引经作用，使其主要作用在胃。2与五苓散证的比较五苓散证――口渴，小便不利，少腹胀满――水蓄下焦茯苓甘草汤证――口不渴，小便利，心下悸――水停中焦