心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别剖析

心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别与治疗概念发病原因发病机制临床表现辅助检查诊断标准治疗概念心源性哮喘：指由于各种原因引起的左心衰竭，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征。肺源性哮喘:肺源性哮喘是指肺、支气管原因导致的哮喘，主要包括：支气管哮喘：一种过敏性疾病，儿童多见。喘息性慢性支气管炎：多见老年人或中年人，儿童期较少。各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等。发病原因心源性哮喘主要病因：左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等。左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)。左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。严重心律失常：如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等。心外疾病：如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。支气管哮喘主要因素：宿主因素（遗传因素）1.家族中有哮喘病史2.家族中有过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史3.患者自身属于过敏体质环境因素1.接触空气中传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）2.某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）3.药物过敏发病机制心源性哮喘左心衰竭左室舒张末压增高左心房及肺静脉压增高肺毛细血管压增高肺淤血、肺水肿睡眠平卧位肺血量增加夜间迷走神经兴奋小支气管收缩横膈高位肺活量减少支气管哮喘变态反应气道慢性炎症气道高反应性气道神经调节失常遗传机制呼吸道病毒感染神经信号转导异常气道重构多种机制相互作用研究尚不完全明确，目前包括有：哮喘患者支气管明显狭窄临床表现心源性哮喘最突出的表现阵发性夜间呼吸困难+心源性哮喘典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫坐起伴以阵咳、咳泡沫样痰轻者取坐位十余分钟至1h左右，呼吸困难可自动消退严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰最终发展为急性肺水肿体征原发疾病的体征心浊音界向左下扩大心尖抬举性搏动S4、瓣膜杂音左心衰的体征心率加快舒张早期奔马律哮鸣音两肺湿啰音(尤其肺基底细湿啰音)支气管哮喘症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动有等关。典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。辅助检查心源性哮喘X线检查示:两肺门阴影增加不同程度的肺淤血肺叶间水肿KerleyB线肺水肿(肺野呈云雾状阴影)左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。ECG示：左心室肥厚、ST-T改变。UCG示：左心室内径增大，室壁运动振幅减弱，LVEF≤40%。BNP/NT-proBNP应用积极推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml为排除急性心衰切点。积极推荐BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）。血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100pg/ml不支持诊断）。心衰常规检查：BNP/NT-proBNP与ECG、UCG、X线胸片、肌钙蛋白，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。2012年ESC心衰诊治指南急诊急性呼吸困难就诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能NTproBNP300pg/mLNTproBNP450pg/mL-病人50岁900pg/mL-病人50-75岁1800pg/mL-病人75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005支气管哮喘肺功能检查在哮喘发作时，呼气流速受限。第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数——评估气道炎症呼出气NO(FeNO)浓度测定——评估气道炎症的无创性标志物变应原（即过敏原）检查x线胸片检查缓解期哮喘多无明显异常。哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。诊断标准支气管哮喘1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。治疗心源性哮喘寻找病因，治疗病因治疗原则体位：立即取坐位、两腿下垂，减少静脉回流。吸氧：高流量鼻导管或面罩给氧，严重者无创呼吸机持续气道正压或双水平气道正压（BiPAP）给氧。镇静：吗啡，一般3~5mg静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次，共2-3次，高龄哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。快速利尿：髓袢利尿剂如静注速尿20~40mg，10分钟内起效，4小时可重复，最大量可用至200mg。血管扩张剂：临床上常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起调10ug/min，10分钟调整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收缩压达到90-100mmHg为度。强心药物：非洋地黄类：临床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力农；洋地黄类：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的患者，给予西地兰0.2~0.4mg稀释于20~40ml溶液中静推(时间15min)，2小时后可酌情重复。AMI患者24小时内禁忌，二尖瓣狭窄患者该药无效。机械辅助：IABP，适用于心源性休克患者。治疗避免或控制激发因素STEP1:间歇性发作避免或控制激发因素STEP2:轻度持续避免或控制激发因素STEP3:中度持续避免或控制激发因素STEP4:严重而持续控制药：每天用药•吸入激素•如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天用药•吸入激素和长效支气管扩张剂•考虑使用抗白三烯制剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天多次用药•吸入激素•长效支气管扩张剂•口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调•每一阶段教育是基本的•症状控制至少三个月后减少治疗药物•持续监护GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:长效B2激动剂支气管哮喘