真菌检测的临床意义(呼吸科)

侵袭性真菌检测临床意义【呼吸科】一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状三、相关指南二、G试验的临床意义一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。主要致病性真菌1.念珠菌属2.曲霉菌属3.隐球菌4.其他定义侵袭性真菌病（IFD）呼吸科IFI发生特点：1，我国肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常见。其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及组织胞浆菌偶见报，肺孢子菌肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及AIDS的患者，是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。2，呼吸科真菌感染患者基础疾病:包含慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中COPD和肺炎最常见。感染部位:下呼吸道(79.1%)和上呼吸道(20.9%),念珠菌（83%）、曲霉（16%）。IFI宿主因素-呼吸科6.吴学玲等.中国呼吸与危重监护杂志.2009;8:544-546念珠菌感染病史念珠菌定植(1个部位）大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周70岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术中心静脉插管长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN[6]等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支气管结构性病变糖尿病严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(1个部位）大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周70岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术中心静脉插管长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN[6]等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支气管结构性病变糖尿病严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(1个部位）大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周70岁老人，长期卧床，免疫低下外科手术中心静脉插管长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN[6]等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支气管结构性病变糖尿病严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素侵袭性真菌感染（IFI）现状IFI发生率高IFI感染病死率很高IFI诊断困难及漏诊情况严重某医院内真菌感染涉及的科室共有26个,呼吸科感染数居首(33.78%)，100/299；所有真菌感染病例均患有基础疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首(32.43%),肿瘤伴发的真菌感染死亡率最高(15.66%)。临床特点—发病率高1.贺密会等.中国药物应用与监测.2012;01:544-546在国内，据全国医院感染监控中心资料分析，医院真菌感染率从1993–1996年的13.87%上升至1999–2000年的24.41%。呼吸科为真菌感染的高发科室，以肺部感染居首。Aspergillosis(曲霉菌）63%Candidiasis（念珠菌）46%临床问题—病死率高2.TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.mortality(%)临床问题—漏诊率高5.MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621–625研究表明：漏诊率高传统检测方法灵敏度不足，IFD漏诊率高n=14n=9n=12n=123.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.3640–3645患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升临床问题—需要抢先治疗念珠菌菌血症疾病进展迅速，患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升．十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率入院至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为15.5天（范围：0-1611天）入住ICU至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为10.0天（范围：0-330天）05101520时间（天）入院至确诊ICI的中位数时间入住ICU至确诊ICI的中位数时间15.510.04.GuoFengmei,etal.JAntimicrobChemother2013Jul;68(7):1660-8.临床特点—诊断困难入院至确诊IFD周期漫长，亟需早期诊断手段二、G试验的临床意义临床表现不典型易被基础疾病掩盖确诊需侵入性手段获得组织标本但侵入性操作常常难以实施真菌检测项目开展相对不足或滞后诊断困难查找原因现有检测手段真菌检测方法直接检查直接镜检、培养、药敏试验、组织病理间接检查（检测抗原或细胞壁成分）曲霉抗原半乳甘露聚糖的测定（GM）1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）隐球菌抗原检测传统检测方法有必要建立快速、敏感、特异的IFD诊断方法有文献表明，血培养可检测接合菌和隐球菌，弥补G试验的不足，但敏感性和特异性很低，二者联合检测可提高诊断的灵敏度，特异度和阳性预测值实验方法血培养G试验性质定性定量敏感性差较好定植与感染不可区分可以区分检测周期3-5天1-2小时现有检测手段血培养仍然广泛应用，但是传统培养法有一些问题尚未解决•敏感性差血培养：对于肿瘤和血液病患者，50%的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌感染•阳性培养结果仅反映真菌存在，不能区分定植和感染•培养周期长•某些样本难以获得有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法G试验旨在帮助临床医生早期诊断用传统方法难以及时诊断的深部真菌感染，从而帮助临床医生早期诊断、早期治疗，并对疗效做出评价。G实验的优点可检测多种致病真菌感染念珠菌，曲霉，肺孢子菌，镰刀菌，地霉，毛孢子菌等不能检测：隐球菌和接合菌G试验检测一般先于临床症状平均四天BG值升高平均早于发热5d，早于呼吸道症状平均10.7d，早于HRCT检查平均9.3d。高蕾,周新.(1,3)-β-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义[J].中国感染与化疗杂志,2008,3(2),123-125.对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查J.Clin.Microbiol.2008.46:1009–1013.深部真菌感染增多且复杂，早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡率高。因此对深部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断。早期诊断快速诊断指导用药评价效果真菌感染就医的患者，往往病情严重，传统的微生物分离、培养与鉴定需要时间较长，患者在等待期间有可能病情加重，甚至死亡。快速确定真菌感染后，选择好治疗方案,有针对性使用抗真菌类药物。为临床选用副作用小，疗效高，价格适宜的药物提供准确的依据。应用抗真菌药物后，定期检测血浆中葡聚糖浓度变化，评价选用药物的有效性。结果判读诊断值血清临床解释---------------------------------------------------------------------------------------------------------------阴性值60pg/ml无宿主因素和临床表现-排除感染；存在宿主因素72小时再次检测阳性值100pg/ml有宿主因素和/或临床表现---感染，6-24小时复查确认，动态监测一周两次灰色区间60-100pg/ml结合临床动态观察，48小时后检测---------------------------------------------------------------------------------------------------------------危急值：建议将G试验两次100pg/ml作为危急值报告。G实验的局限性1、试验局限性该试验不能用于隐球菌和接合菌（毛霉、犁头霉和根霉）感染。2、干扰因素对于黄疸、溶血、乳糜血标本，可干扰试验结果。3、假阳性原因有（1）静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）（2）某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血症）（3）抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖）（4）磺胺类、阿莫西林/克拉维酸、多粘菌素、厄他培南、复方新诺明、头孢吡肟、头孢唑林（5）蘑菇类食物对策：1,动态监测葡聚糖变化，建议每周2次2,结合临床症状，宿主因素以及其他检测方法3,假阳性因素多，阴性预测值很高，可以有效避免漏诊情况的发生检测标本血清(有严重黄疸，溶血，脂血的样本，建议重新采血。)采集要求1使用专用的无菌无热原真空采血管;2用药治疗前;3空腹采血;4透析前采血。采血要求9.杨莉，ChinaJournalOfPharmaceuticalEconomics;2009（2）：31-35三、相关指南相关指南欧洲指南G试验已作为微生物学证据列入欧洲IFD的诊断指南。中国感染与化疗杂志2008年9月20日第8卷第5期ChinJInfectChemother,September2008,Vol.8,No5侵袭性真菌病修订定义——欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)共识组微生物学标准直接检查(细胞学、直接镜检或培养):1.痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性,显示下列中1项:呈现真菌成分显示为霉菌培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)2.曲霉病:血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原3.IFD,除外隐球菌属和接合菌:血清1,3-β-D葡聚糖检测阳性。相关指南美国指南G试验已作为微生物学证据列入美国IFI的诊断指南。传染病信息2014年02月28日第27卷第1期InfectDisInfo,Vol.27,No.1,February28,20142013年美国《感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南》简介—病原及标本处理部分表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断Table6Laboratorydiagnosisofhealthcare-associatedpneumonia,hospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumonia病原体诊断过程最佳标本选择运输容器和最佳运输时间真菌曲霉菌属①真菌染色卡尔科弗卢①气管内提取物①②无菌杯或管，RT，2h;2~24h，4度尔加KOH，其他真菌染色②支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷保存送检②真菌培养取样标本③无菌杯，RT2h或2~14d，福尔马林③组织学③肺组织容器，RT④半乳甘露聚糖(1-3)β-④血清，防污染样本毛刷取样标本④干燥管，在5d，4度保存送检;5d，D-葡聚糖类-70度保存送检;无菌杯或管，RT，2h;2-24h，4度保存送检相关指南中国指南G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断标准与治疗原则中。中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期ChinJTubercRespirDis，Novembert2007,Vol.30,No.11肺真菌病诊断和治疗专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会共识中声明，G试验(1，3-β-D葡聚糖)、GM试验阳性是肺部真菌病的临床诊断中微生物学证据之一2012年卫生部对抗菌药物分级管理政策药物分级：1非限制使用级如，青霉素，苯唑西林氟康唑2限制使用级如，哌拉西林/他唑巴坦伏立康唑3特殊使用级如，亚胺培南卡泊芬净送检率：1特殊级抗菌药物使用前送检率=80%2限制级抗菌药物使用前送检率=50%临床微生物送检率项目：血清真菌G实验或GM实验.G试验的应用与评价1.对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查J.Clin.Microbiol.2008,46:1009–1013.2.BG值升高出现在临床症状和HRCT检查发现之前。ClinMicrobiol，2005，43(1):299—3053.对粒细胞缺乏患者建议进行为期3周每周2