颈部疾病护理

第十一章颈部疾病病人的护理学习目标1.掌握常见甲状腺疾病的症状、体征和护理措施。2.熟悉常见甲状腺疾病的处理原则和辅助检查。3.了解甲状腺功能亢进、甲状腺癌病人的分类、病因和病理生理。4.熟练掌握常见甲状腺疾病的护理评估方法，能运用甲状腺疾病的护理知识对甲状腺疾病病人实施整体护理。解剖生理概要•甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，形似蝴蝶，犹如盾甲，故名。•甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，促进机体新陈代谢，维持机体正常生长发育，尤其对骨骼和神经系统发育十分重要。第一节单纯性甲状腺肿病人的护理•概念：指由多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。【病因及发病机制】（一）病因：1.碘缺乏：是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。碘是甲状腺激素（TH）的重要原料之一，高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘不足，因此，我国多山的各省居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”。由于碘的摄入不足，使TH合成不足。【病因及发病机制】2.TH合成或分泌障碍：①摄碘过多：导致甲状腺中碘的有机化障碍；②致甲状腺肿食物或药物：食物如萝卜、卷心菜等；某些药物如硫脲类等；③先天性TH合成障碍。3.TH需要量增加：青春发育期、妊娠、哺乳期，机体对TH需要量增加，可出现相对性缺碘而致生理性甲状腺肿。【病因及发病机制】（二）发病机制：•发病机制尚未明确。一般认为，由于上述一种或多种因素阻碍TH合成，导致促甲状腺激素（TSH）分泌增加，从而引起甲状腺代偿性增生肥大。护理评估【护理评估】（一）健康史：了解发病的过程及治疗经过。有无家族史、有无高原山区长期居住史。有无致甲状腺肿药物长期使用史。是否处于青春期、妊娠、哺乳期、是否有既往史及有无手术史等。【护理评估】（二）身体状况：甲状腺功能和基础代谢率除了结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进外，大多数正常。•早期，甲状腺呈对称弥漫性肿大，表面光滑、无压痛，随吞咽上下移动。•甲状腺显著肿大时可引起压迫症状，如压迫气管出现呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑。病程较长、体积巨大的甲状腺肿可延伸形成胸骨后甲状腺肿，引起上腔静脉回流受阻，出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。【护理评估】（三）辅助检查：1.甲状腺功能检查：血清T4正常或偏低，T3、TSH正常或偏高。2.甲状腺摄131I率及T3抑制试验。3.甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布。【护理评估】（四）心理-社会状况：•评估病人对其身体外形变化的感受及认知，病人是否了解甲状腺疾病相关知识，是否接受手术治疗，能否掌握康复知识。•了解家庭经济承受能力。【处理原则】1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜。2.对20岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制腺垂体TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。常用剂量为30～60mg，每日2次，3～6个月为一个疗程。【处理原则】3.手术治疗指征：有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；结节性甲状腺肿疑有恶变者。常见护理诊断常见护理诊断1.身体形象紊乱：与甲状腺肿大致颈部增粗有关。2.知识缺乏：缺乏对疾病知识和饮食方法的了解，药物使用方法及康复知识。3.潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等。护理措施护理措施（一）非手术治疗病人的护理：1.病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节及压痛，颈部增粗的进展情况。结节在短期内迅速增大应警惕癌变。护理措施2.用药护理：观察药物疗效和不良反应。如出现心动过速、呼吸急促、食欲亢进、怕热多汗、腹泻等甲状腺功能亢进症表现，应及时汇报医师处理。3.心理护理：了解病人对身体外形变化的心理反应，多与病人接触交流，鼓励其表达感受。向病人说明身体变化是疾病发生发展过程的表现，使其明确治疗效果及疾病转归，帮助病人树立信心。（二）手术病人的护理：同甲状腺功能亢进。护理措施（三）健康指导：1.饮食指导：指导病人多进食含碘丰富的食物如海带、紫菜等海产品，并食用碘盐，避免大量摄入阻碍TH合成的食物如卷心菜、菠菜、萝卜等。2.用药指导：应坚持长期服药，以免停药后复发。学会观察药物疗效及不良反应。避免服用硫氰酸盐、保泰松等阻碍TH合成的药物。护理措施3.预防：除食用含碘盐外，在妊娠、哺乳、青春发育期应增加碘的摄入，预防本病的发生。第二节甲状腺功能亢进病人的护理•概念：简称甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。【病因及发病机制】•原发性甲亢的病因未完全明确。•近来研究证实原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其病人血中有两类刺激甲状腺的自身抗体：一类抗体能刺激甲状腺功能活动，作用与TSH相似，但作用时间较TSH持久的物质，称为“长效甲状腺激素”；另一类为“甲状腺刺激免疫球蛋白”，两类物质均属G类免疫球蛋白，来源于淋巴细胞，都能抑制TSH，且与TSH受体结合，而增强甲状腺细胞功能，使T3和T4大量分泌。【分类】•按病因分：1.原发性甲亢：指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。最常见，好发年龄在20～40岁。腺体肿大呈弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称：“突眼性甲状腺肿”。2.继发性甲亢：指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后逐渐出现功能亢进症状。较少见，好发年龄在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧【分类】多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。3.高功能腺瘤：腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。临床少见，病人无眼球突出。护理评估【护理评估】（一）健康史：了解发病的过程及治疗经过。是否有家族史；了解既往史，如有无其他自身免疫性疾病；有无手术史等。了解麻醉方式，手术方法；术中出血量、补液量和性质，放置引流管情况；麻醉及手术经过是否顺利。了解术后恢复情况：生命体征、切口及引流等情况；是否出现并发症。【护理评估】（二）身体状况：1.甲状腺肿大：一般无局部压迫症状。因腺体内血管扩张、血流加速，故扪诊有震颤感，听诊可闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处。【护理评估】2.交感神经功能亢进病人常表现为多语、急躁、易激动、失眠、怕热、多汗，皮肤常较温暖及双手常有细速颤动等交感神经功能亢进的症状。【护理评估】3.突眼征：典型病例常有双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不随眼球下闭，两眼内聚能力差等。相关知识•眼球辐辏不良:当双眼凝视一个向眼前移近的物体时，在出现瞳孔缩小的同时，可见双眼同时向鼻侧聚合。辐辏不良就是不能聚合，不能“对眼儿”。•瞬目减少：是眼睛反应力对事物变化观察之类的就是有东西从面前过去你感觉不到。【护理评估】4.心血管功能改变：病人出现心悸、胸部不适；脉快有力，脉率常在100次/分以上，休息和睡眠时仍快；收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。脉率增快及脉压增大常时判断病情程度和治疗效果的重要标志。合并甲状腺功能亢进性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。特征性表现之一：静息或睡眠时心率仍增快【护理评估】5.基础代谢率增高：病人食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率低。6.有些病人出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。极个别病人伴有局限性胫前黏液性水肿，常与严重突眼同时或先后发生。【护理评估】（三）辅助检查：1.基础代谢率测定：可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测定器测定。前者较简便，后者较可靠。常用计算公式：基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-111。测定基础代谢率应在清晨空腹、完全安静时进行。正常值为±10%，轻度甲亢为+20%～30%，中度甲亢为+30%～60%，重度甲亢为+60%以上。【护理评估】2.甲状腺摄131I率测定：正常甲状腺24h内摄取的131I量为人体总量的30%～40%。若2h内甲状腺摄131I量超过人体总量的25%，或24h内超过50%，且吸131I高峰提前出现，均可诊断为甲亢。3.血清中T3和T4含量测定：甲亢时血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍，故T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。【护理评估】（四）心理-社会状况：•病人的情绪是否稳定。•病人是否了解甲状腺疾病相关知识，是否适应医院环境，是否接受手术治疗，能否掌握康复知识。•了解家庭经济承受能力。【处理原则】•甲状腺大部切除术是治疗中度以上甲亢的最常用而有效的方法。•手术适应证：1.继发性甲亢或高功能腺瘤；2.中度以上的原发性甲亢；3.腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期服药有困难者。另外，甲亢影响妊娠（流产、早产等），而妊娠又加重甲亢，故妊娠早、中期的甲亢病人凡具有以上指征者，应考虑手术治疗。【处理原则】•手术禁忌证：1.青少年病人。2.症状较轻者。3.年老体弱或有严重器质性疾病无法耐受手术者。常见护理诊断常见护理诊断1.焦虑：与交感神经功能亢进、环境改变、担心手术及预后有关。2.清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关。3.疼痛：与肿块压迫、甲状腺囊性肿块出血及手术创伤有关。4.营养失调：低于机体需要量与基础代谢率增高有关。5.潜在并发症：呼吸困难和窒息、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐等。护理措施护理措施（一）术前护理：1.完善术前检查：完善手术前常规检查和必要的化验检查。对于甲亢或甲状腺巨大肿块病人，还应包括：①颈部透视或摄片，了解气管受压或移位情况；②心脏的检查，了解有无扩大、杂音或心律不齐等情况；③喉镜检查，确定声带功能；④基础代谢率的测定；⑤神经肌肉应激性的检查，了解是否增高，测定血钙、血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。护理措施2.一般护理：①饮食护理：病人可进高热量、高蛋白质、富含维生素的食物；病人需补充足够液体摄入以补充出汗等丢失的水分。禁止饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。②体位训练：术前教会病人头低肩高体位。每日练习用软枕垫高肩部数次，以适用术中颈过伸的体位。护理措施3.用药护理：药物降低基础代谢率是术前准备的重要环节。①单用碘剂：开始即可服用，2～3周后甲亢症状得到基本控制，即可手术。甲亢症状控制标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。护理措施②硫脲类药物回用碘剂：先服用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1～2周，再行手术。③碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂：少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可同服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停服硫脲类药物，再继续单独服用碘剂1～2周后手术。服药期间严密观察药物的反应与效果。护理措施碘剂作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺激素的释放，预防术后甲状腺危象的发生；碘剂还能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬，有利于手术。对于常规应用碘剂或合并应用硫脲类药物不能耐受或无反应的病人，可遵医嘱应用普萘洛尔或碘剂联合应用。普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8h，故最末1次服用须在术前1～2h；术后继续口服4～7日。此外，术前不可用阿托品，以免引起心动过速。护理措施4.眼睛护理：对于原发性甲亢病人注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或用油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损而发生溃疡。5.术前准备：教会病人正确深呼吸、有效咳嗽及咳痰的方法。术前12h禁食，4h禁水。术晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。6.心理护理：①了解病人的心理状态，有针对性地与病人沟通，消除病人的