EBUS

EBUS-TBNA的临床应用•超声支气管镜（EBUS）是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合专用的吸引活检针，可在实时超声引导下行经支气管针吸活检（TBNA）,搭载的电子凸阵或径向扫描的彩色能量多普勒，同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。EBUSEBUS-TBNA的临床应用；EBUS-TBNA的操作技巧；EBUS与常规TBNA的比较；一、EBUS的临床应用•肺癌的纵隔淋巴结分期•肺癌的纵隔淋巴结再分期•诊断大气道周围的肺部病变•诊断纵隔肿瘤•诊断纵隔良性病变（结节病、淋巴结结核）•诊断肺部外周病灶•肺癌的纵隔淋巴结分期LNassessable1，2,3p,4,7,10,11,12LNnotassessable3a，5,6,8,9仔细阅读患者胸部CT（薄层增强为佳），或PET-CT（注意病灶SUV值）尽量选择直径较大和/或SUV值高的病灶为穿刺点。国际肺癌研究学会(IASLC)肺癌区域淋巴结图谱JThoracOnol,2009,4:568-577CT纵隔淋巴结分期CT扫描淋巴结的可靠性：–≥1cm为异常标准；–20%(40%)的异常淋巴结未被肿瘤侵犯；–15%的正常淋巴结被肿瘤侵犯；淋巴结的大小不能作用判别良恶性的标准，需要进一步的活检检查；Detterbecketal,CHEST2004PET纵隔淋巴结分期PET对纵隔淋巴结分期：–敏感性=83%特异性=91%PET对正常大小的纵隔淋巴结的敏感性和特异性分别为74%和96%；PET对增大的纵隔淋巴结（最大短径≥1cm）的敏感性和特异性分别为95%和76%；PET对结节病、结核和一些感染性病变所致淋巴结肿大产生假阳性；Detterbecketal,CHEST2004EBUS纵隔淋巴结分期•除主动脉及食管周围淋巴结（3a、5、6、8、9组）外，EBUS-TBNA可以评价其余所有纵隔淋巴结；•由于CP-EBUS支气管镜前段外径为6.2mm，可到达10和11组淋巴结，但无法评价部分12组淋巴结；4R4L7•第一篇EBUS对肺癌纵隔淋巴结分期报道：105例患者中，EBUS-TBNA成功地获得163枚淋巴结，诊断准确率为96.3%，有20例疑似肺癌的患者中，纵隔淋巴结的标本既提供了分期的同时，还提供了诊断；•避免了29次纵隔镜检查、8次开胸手术、4次电视辅助胸腔镜术和9次CT引导下经皮肺活检；•YasufukuK,ChiiyoM,KohEetal.Endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspirationforstagingoflungcancer.Lungcancer.2005;50:347EBUS、CT、PET比较•102例被证实（96）或影像学怀疑（6）肺癌的可手术患者，EBUS-TBNA获得147个纵隔和53个肺门淋巴结；•CT、PET和EBUS-TBNA敏感性分别为76.9%、80%和92.3%；特异性分别为55.3%、70.1%和100%；诊断的准确率分别为60.8%、72.5%和98%；•EBUS-TBNA用于肺癌纵隔淋巴结分期的阳性率介于89~98%之间。•YasufuK,NakajimaT,MotooriKetal.Comparisonofendobronchialultrasound,positronemissiontomography,andcomputedtomographyforlymphnodestagingoflungcancer.Chest.2006;130:710EBUS、纵隔镜比较•45例患者，全麻下在纵隔检查前进行EBUS-TBNA检查；•EBUS-TBNA和纵隔镜对每组淋巴结分析诊断的准确率分别为96.5%和96.6%；•EBUS-TBNA和纵隔镜对纵隔淋巴结准确分期的敏感性、特异性及诊确准确率分别为76.9%对100%、90.9%对84.4%及100%对93.9%；•部分不能通过纵隔镜/纵隔切开术获取的淋巴结，如后隆突或隆突下及肺门病变，但TBNA可获得•能否完全代替纵隔镜在纵隔淋巴结分期中的作用尚有待进一步研究；•ErnstA,AnanthamD,EberhardtR,etal.Diagnosisofmediastinaladnopathy-real-timeendobronchialultrasoundguidedneedleaspirationversusmediastinoscopy.JThoracOncol.2008;3(6):577•肺癌的纵隔再分期分期•纵隔淋巴结的再分期是肺癌治疗策略中逐步引起关注的一个方面，对于纵隔淋巴结转移的肺癌患者，术前可以选择诱导化疗；•纵隔镜目前为纵隔淋巴结分期的“金标准”，但难以重复实施；•EBUS-TBNA则可多点、多次重复进行，使化疗后对纵隔淋巴结再分期成为可能；•对124例ⅢA-N2肺癌患者进行诱导化疗后EBUS-TBNA再分期，敏感性（76%）、特异性（100%）、阳性预测值（100%）、阴性预测值（20%）；•EBUS-TBNA是一种对非小细胞肺癌患者纵隔淋巴结进行准确再分期的微创方法，但由于阴性预测率较低，部分阴性结果仍需要外科分期方法进一步确认；•诊断大气道周围的肺部病变穿刺针大量纤维细胞及成团梭状细胞，考虑神经鞘瘤上腔静脉肿物肿物穿刺针诊断纵隔肿瘤包括纵隔囊肿、恶性淋巴瘤、胸腺肿瘤、纵隔甲状腺肿及软骨肉瘤等；诊断纵隔良性病变（结节病、淋巴结结核）32岁男性，发热入院，纵隔淋巴结肿大考虑为胃肠癌转移TBNA：上皮样细胞，结合临床，诊断为结节病的，观察至今，复查CT，已完全恢复正常。女性患者，25岁，咳嗽3月伴发热3天入院，体温39℃，血沉110，CT示广泛纵隔淋巴结肿大。穿刺时抽出较多白色坏死样物，并从穿刺口溢出。涂片未找到抗酸杆菌，组织学显示为凝固性坏死。穿刺当天予以抗结核治疗，第三天体温下降，第五天降至正常。对于结节病的诊断，不能单纯依靠病理，必须结合患者的临床上各种检测指标：①PPD皮试（结节病活动时阴性，主要是单核细胞和T辅助细胞在炎症部位的大量积聚使得在外周血的单核细胞和T辅助细胞减少和T抑制细胞增多）；②外周血淋巴细胞减少、T细胞减少；③CT纵隔淋巴结的形态（基本为均质，极少数为少许坏死）；④高钙血症和高钙尿症；诊断肺部外周病灶肺癌的5年生存率为10~15%；早期肺癌5年生存率为60~80%；薄层CT的扫描、重构及低剂量CT体查的普及使得早期发现肺部肿瘤性病变成为现实；RP-EBUS64岁女性,高分化腺癌64岁,左舌支团块样病变超声内镜见左肺上舌段不规则低回声团块影，探头进入3cm探及团块影，再进入2cm消失，偏心型。按此距离进行钳检.病理诊断：高分化腺癌关于外周肺结节（PPL）诊断率•超声探头可探及的病灶诊断率为65%，探不到病灶的诊断率为20%；•病灶≥20mm的可探及病灶机率为85%，而病灶20mm探及病灶率为63%；•恶性肿瘤病灶探及病灶机率为85%，良性病灶探及病灶机率为66%;•病灶距离肺门≤50mm的病灶探及率为91%，而病灶距离肺门50mmf的病灶探及率为66%；•TayJH,IrvingL,AntippaP,etal.Radialprobeendobronchialultrasound:factorsinfluencingvisualizationyieldofperipheralpulmonarylesions.Respirology2013,18(1):185-90.关于外周肺结节（PPL）诊断率1、CT确定了通向PPL的支气管时，诊断率79.2%。2、探头位于病灶中心，诊断率：87%，位于病灶边缘为42%（另有文献：64%-52%）。通向PPL的支气管二、EBUS的操作技巧操作注意事项；标本处理事项；操作注意事项安装并检查水囊进声门•注意超声镜视角为向上倾斜30度。•镜头前方仍有1cm距离为超声探头，在调整进镜时需要提前预留1cm左右空间。•两种进镜方式，如图。DirectionofView：30degreesforwardoblique左图：看到声门前端直接进镜。右图：向上推控制杆使镜头向下弯曲，充分暴露声门后进镜。根据影像学资料找到相应病变位置，应用超声探测病变的特征。I.B模式：大小、形态、钙化、淋巴门、边缘、回声、分隔等II.PW模式：通过颜色显示血流的强度III.Doppler模式：通过颜色显示血流的方向和速度IV.Elastic模式（弹性）：判断病变良恶性，寻找最佳穿刺点V.H-Flow：通过颜色显示血流的方向和强度，有助于避开细小血管VI.THE模式（组织谐波功能）：对比度好、伪影少VII.CH-EUS模式定位病变超声支气管镜下淋巴结定位模式图超声支气管镜下淋巴结定位模式图超声支气管镜下淋巴结定位模式图超声支气管镜下淋巴结定位模式图进针前注意事项•进针前将外鞘和穿刺针均向外拉出到最外点并锁止，针芯向外拔出约0.5-1cm，然后沿工作孔道插入，注意插入时将镜头提出至气管隆突上位置并避免镜头前端弯曲。调节穿刺针外鞘长度穿刺过程突刺法推进法穿刺抽吸注意事项•进针前定位，避开软骨环，注意角度和出针点，避开血管。•穿刺方法：常用突刺法和推进法，出针时注意与助手配合用力刺入。•刺入后轻轻转动手柄使针头在超声下清晰显现，根据病变深度合理调整进针深度，反复推进抽拉针芯2-3次将针内组织推出，然后退出针芯，接20ml负压注射器并打开。•B超实时引导下反复抽吸20-30次，抽吸时快进慢出，注意观察负压注射器内有无血液抽出。超声实时引导穿刺通过能量显示鉴别血管，穿刺时实时监视，掌握好深度，尽可能获取标本，并避免损失周围组织。穿刺抽吸注意事项•拔针前先关闭负压注射器，将针拔出至最外侧并锁止，然后再顺工作孔道拔出穿刺针，观察穿刺点处出血情况。•每个病灶在不同位点多次穿刺，可选择前中后3个位点分别穿刺。•提高穿刺阳性率的小贴士快进慢出；可疑恶性淋巴结，选择边缘位置穿刺；可疑恶性病变，注意避开坏死区域；在弹性模式下观察病变的弹性图，在蓝色呈优势的区域穿刺标本处理•组织块穿刺针内芯推出•涂片•冲洗液•液基细胞学•快速现场评价对水囊的要求：通常在气管腔内操作时需要水囊，充盈以轻轻弯曲超声镜前端即可清晰显示图像为好（或视野的1/3）。隆突下及肺门区及以下病灶通常无需水囊。有常规TBNA定位基础的医生要注意是通常在探测淋巴结等病灶时，探头的位置较低，尤其是前隆突淋巴结，探头要伸进右主支气管内；同常规TBNA，按N3-N2-N1的顺序探测相关的位点，如病灶在右侧，顺序为主动脉窗下（左气管及左主）-隆突（前隆突和隆突下）-右气管旁及右主支-右肺门等；术前同样要仔细阅读CT片，做到有的放矢，而非探地雷般四处搜索，这样费时、费力而效果不佳；标本处理事项标本处理现场细胞鉴定（ROSE）的意义：438例患者的965个淋巴结，84（8.7%）个淋巴结细胞学鉴定无效，但其中的45例被组织学诊断。未得到诊断的标本率为4%，无假阳性率，但25（5.7%)的ROSE为假阴性；Nakajima,T;Yasufuku,K;Saegusa,F;etal;Rapidon-sitecytologicevaluationduringendobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspirationfornodalstaginginpatientswithlungcancer;AnnThoracSurg2012禁忌证•原则上同普通气管镜，常见的禁忌证包括以下情况：•活动性大咯血•严重心肺功能障碍•严重心律失常•全身情况极度衰竭•不能纠正的出血倾向•严重的上腔静脉阻塞综合征•新近发生的心肌梗死•主动脉瘤者•气管狭窄等三、与常规TBNA比较•常规TBNA自1978年由王国本教授在美国霍普金斯医院应用于临床，30多年来，已成为一项重要的操作技术；•2002年OLYMPUS公司生产出CP-EBUS并主要应用于TBNA技术；•既往的TBNA被称为常规TBNA或C-