医师变更执业注册申请审核表范本

医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间：2009年4月1日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、如填写内容较多，可另加附页。-2-表1姓名王××性别男像片出生年月19××年×月民族汉学历大学所学系临床专业临床医学行政区划某某区健康状况良好证件号18位身份证号码专业技术任职资格主治医师家庭地址××市××××路××号邮政编码××××××新执业证书编码获得执业医师资格时间2005原执业证书编码110××××××××××××获得助理执业医师资格时间医师资格证书编码2005×××××××××××××××××××××××业务考核按实际情况填写处分处理按实际情况填写其他问题按实际情况填写-3--1-表2申请执业机构名称××市××区××诊所登记号×××-×××××申请执业机构地址××市××路××号邮政编码××××××执业类别临床执业科目内科执业级别执业医师变更事项√1、执业地点√a、区内变更(变更在本地区注册人员)b、区内→区外(本区人员变更到外区)c、区外→区内(外区人员变更到本区)√、执业类别√A、临床内科变为外科b、公共卫生c、口腔d、中医√3、执业机构由××市××区××诊所变更至××市××区××诊所变更理由工作调动（按实际情况填写）变更时间2009年4月1日申请人签字：王××2009年4月1日-4--2-表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)负责人：印章年月日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：外科负责人：张××印章年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日-5-现执业医疗机构盖章现执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章-3-表4卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注-6--4-附页原执业机构意见负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见负责人：年月日原执业医疗机构盖章原执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章