临床流行病学临床科研的设计衡量与

临床流行病学概论临床科研的设计、衡量与评价一、来自临床的问题问题一：如何评价一个临床研究是否具有真实性；问题二：如何设计一个较为严谨的临床科研课题；问题三：如何撰写一篇具有较高水平的临床研究报告……通过对临床流行病学的初步学习，上述种种问题都将迎刃而解。二、临床流行病学的定义临床流行病学是一门新兴的临床医学基础科学，是在临床医学的领域内，引进了现代流行病学及统计学的有关理论，创新了临床科研的严格设计、衡量和评价的方学，从患者的个体诊治并扩大到相应患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、防治和预后的规律，力求研究结果的真实性，使获得研究的结论有充分的科学依据。三、如何进行选题选题的基本原则有：充分地掌握研究课题的最新、最佳信息；研究的问题要明确具体；研究的设计方案与方法要科学可行；干预措施应有科学性和创新性；要考虑研究对象的来源和数量的要求；可行性；要预测研究的效果与效益；医德；经济支持等9个方面。但我们的许多临床医生来自市、县一级的医院，不同于大学附属医院、省级以上医院和医学研究机构，这些医院最难做到的往往就是“充分地掌握研究课题的最新、最佳信息”，常常听一些医生和护士抱怨：“不知道要写什么东西好！”、“这些东西好像别人已经做过了！”、“一些指标我们医院根本没条件开展！”等等。在这种情况下要如何进行选题?我们认为可以从以下方面着手：1.从小处着眼，善于从临床中发现问题：例如对于无严重并发症和合并症的2型糖尿病病人，一部分是收入住院，住院期间进行严格的糖尿病运动、饮食和自我监测血糖教育及正规的药物治疗，直到血糖稳定后才出院，出院后门诊定期随访的以医生为主导的治疗方式；而另一部分则采取在门诊由医生确定治疗方案，由接受正规培训的糖尿病科专科护士对患者进行电话随访,进行糖尿病心理辅导、督导治疗方案的执行情况和督促患者根据自我监测血糖情况进行门诊随访的以护理为主导的治疗方式。那么，究竟哪一种治疗方式更具有先进性？我们对此进行研究。同样，对于那些需要长期治疗、定期随访的无严重并发症和合并症的COPD、哮喘、高血压、中风后遗症、稳定型心绞痛、消化性溃疡、甲状腺机能亢进症等等的病人是否也可以进行相应的研究？我们想应该是可以的。2.尽量将小问题讲清楚：例如研究某中药复方对2型糖尿病的治疗效果，结果发现胰岛素抵抗指数、血糖和血脂指标、炎症因子均有不同程度的改善，此时如果仅仅得出该复方治疗2型糖尿病有一定的临床疗效，那么这篇论文就属于“临床报道”！而众所周知，2型糖尿病的病理核心是胰岛素抵抗，过高的血糖、血脂结构的紊乱、炎症反应的增强均会导致或加重胰岛素抵抗。于是，我们以胰岛素抵抗指数的改善值为因变量、以血糖、血脂、炎症因子的改善值为自变量进行统计学相关性分析，最后得出该复方可能是通过调整病人血脂结构从而达到改善胰岛素抵抗的结论，这篇文章在发表时被定为“论著”。要做到这一点就要求我们的临床医生和护士对统计学的“相关性分析”有初步的掌握。3.不妨选择流行病学研究：由于治疗性研究需要病人签署知情同意书，同一病人治疗前后2次指标的检测还涉及对失访率的控制，所以，我们认为治疗性研究对研究质量控制相对较为严格，而流行病学研究相对治疗性研究会更为简单一些，如选题正确，设计严谨，其中不乏有重大的临床指导意义。例如我们对厦门地区糖耐量异常人群胰岛素抵抗和血脂结构情况进行流行病学调查，并进行统计学“相关性分析”后发现，该人群存在不同程度的胰岛素抵抗和血脂结构异常，游离脂肪酸的异常升高可能是导致该人群胰岛素抵抗的重要因素，这就提示临床对该人群实施干预要重视调整血脂结构，特别是降低异常升高的游离脂肪酸。四、如何设计技术路线临床科研的高水平和高质量，除了正确选题外，如何科学可行地设计技术路线成为保证成功的最为重要的关键因素。一、按所获得研究结论的论证强度，共分为4个级别：一级设计方案：随机对照试验、半随机对照试验、组群随机对照试验、交叉试验、单个体的随机对照试验；二级设计方案：队列研究、前后对照试验；三级设计方案：横断面研究、病例对照研究、非传统的病例对照研究、非随机同期对照试验；四级设计方案：病例分析、个案总结、专家述评。二、如何进行临床随机对照试验设计：即如何评价临床随机对照试验报告。我们总结出以下13个标准，以供参考。1.统一的诊断标准：在选定研究对象时应制定统一的诊断标准，这是保证研究质量及其真实性的先决条件和物质基础。对一项研究项目或成果的评价首先是审核其是否有按统一的诊断标准确定和选择研究对象。如果不把研究对象限定在统一诊断标准的基线上，必将无法准确地估计研究因素与结局的联系。例如糖尿病肾病的临床研究，诊断标准必须同时满足WHO的糖尿病和Mogensen糖尿病肾病的诊断标准。2.详细的纳入和排除标准：在研究中由于不同病人的病情、病型、并发症和合并症存在差异，使得临床研究在探讨某一种因素的效应时，诸多非研究因素或非处理因素会影响到研究的结论。因此在选定研究对象时应制定详细的纳入和排除标准，使研究因素有相对的单一性，以排除某些非研究因素的干扰，确保研究的质量，并为重复研究提供基础。且具有详细的纳入和排除标准的研究结论不能盲目推广到所有的患者，即结论存在“适应证”的问题。3.随机分组中存在的错误：第一，应对随机分组方法进行说明：许多论文仅提到“随机”，而未对随机分组方法进行简要描述，这使读者无法判断其随机分组方法正确与否；第二，分组方法不正确：例如“60例早期DN患者随机分为两组，治疗组40例，对照组20例。”该作者在两组人数产生相差悬殊时（2：1），既未进行调整又未对配对原则加以说明，可见此“随机”方法存在着问题。4.应交待样本含量的估算依据：提高检验效能，避免2型错误。5.应采用分配隐匿：分配隐匿是指不告知执行者研究对象的归组，而受试对象也无法推测自己的归组，这样能有效避免分组时选择性偏倚及观察时测量性偏倚的发生。6.应作基线可比性检验：随机分组后两组病例的年龄、性别、病程等不一定均衡，所以分组后还必须对两组资料作基线可比性检验，以确保研究结果的差异是由防治措施本身所引起的，尽量避免客观因素对研究措施效果的影响，保证主要变量在组间的平衡，并且基线状况在一定程度上还能反映随机化的好坏。7.采用盲法进行干预和观察：一些临床研究常采用的反映主观判断指标如症状和体征等。上述均属于“软指标”范畴，研究中如不采用盲法就会导致临床研究中选择性偏倚和测量性偏倚、主观偏见、安慰剂效应、霍桑效应和“面子效应”的产生。8.采用意向性分析：在研究中尤其当所采用的病例为门诊患者时，常有样本失访、无应答、干扰、沾染及退出的情况出现，此时就应采用意向性分析，把上述病例作无效处理，以免夸大干预的效果。9.正确抉择统计学方法。10.防止向均数回归干扰：向均数回归是指治疗前后所测定研究对象个体的某些数据往往不恒定，但经多次测定很少出现极值，而是趋向于该数据的均数。例如拟评价药物治疗糖尿病肾病的效果，仅靠测1次尿白蛋白排泄率（AER）就将AER300mg/d归入临床蛋白尿组进行治疗，结果大多数病例的AER均有不同程度下降。此时便应考虑到存在向均数回归干扰。在分析结果时应采用AER下降的幅度作比较，并多次测定AER，取其平均值才能说明药物的真正疗效。11.报告不良反应：许多研究措施存在不良反应，读者应全面了解该研究措施的有益和不良效应，才能对该措施有更客观的了解，以便权衡利弊。12.采用国际通用的疗效评价标准：循证医学把病死率、致残率、生存期及心脑血管系统重要临床事件作为评价疗效的主要结局指标，并很重视对患者主观感受、功能状态、健康相关生存质量和卫生经济分析的评价。而纳症状和生化、等生物学指标作为评价疗效的结均为次要指标和替代指标，不符合以患者为中心的新的医疗观。故笔者认为在今后的研究中应该加强对患者健康相关生存质量（HRQL）的测定和评价。13.对干预措施加以详细说明：为使研究具有重复性，必须对治疗措施，如药物的剂量、剂型给药的方法等等和观察措施，如使用的仪器、试剂等等加以详细说明。实际运用中虽然很难同时兼顾上述13个方面，但在有条件的情况下应该尽量做到，进一步提高研究结论的论证强度。三、如何进行叙述性研究设计：尽管该设计方案论证强度较差，但由于容易收集资料，短时期内即可获得研究结果，所以被广大的护理人员和乡镇一级的医生广泛采用，所以这里我们也顺带提一下。该方案有以下两条设计径路：第一，从已获的结果中，分析可能的病因或病人防治措施反应，即从果到因；第二，从病因或防治措施观察研究结果。但我们建议在叙述性研究报告应尽可能请从事该领域的专家进行指导，因为专家积累了丰富的经验，具有专门的知识和技能，阅读有关文献资料也较多，因此，他们就本专业存在的问题或研究方向发表的意见具有一定的权威性和指导意义，可以提高论文的论证强度。五、如何投稿一、投稿前应该详细阅读拟投杂志社的“投稿须知”，按杂志社的要求对论文进行完善，例如某些国家级的刊物都有明确的“投稿须知”。二、应该分析该杂志是以刊登基础研究为主还是以刊登临床研究为主，例如《中国中医基础医学杂志》和《中国实验方剂杂志》等杂志是以刊登基础研究为主的杂志，《中国中西医结合杂志》和《中国中医药信息杂志》是以刊登临床研究为主的杂志，《中华中医药杂志》是以刊登传统中医研究为主的杂志，较少涉及中西医结合理论；《中西医结合学报》主要刊登基金支持的研究，非基金支持很难被录用。我们希望通过上述和大家的共同探讨，共同提高我们所申报课题的中标率，提高投稿论文的录用率，提高对临床研究报告的真实性的判断力。谢谢大家