45腹膜透析适应症和禁忌症

腹膜透析适应症和禁忌症武汉大学人民医院肾内科武汉大学泌尿系疾病研究所程晖简介•腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为半透膜，通过反复置换透析液，从而使身体内的毒素和过多的水分排出体外的治疗方式•腹膜的通透性高，无论是小分子还是中分子或大分子物质，都能很好地被清除•PD可以用于各种需要清除毒素、毒物或水分的临床情况腹膜透析适应症•慢性肾功能衰竭•急性肾功能衰竭•中毒•慢性肝脏疾病•急性肝功能衰竭•急性胰腺炎•牛皮癣慢性肾功能衰竭•慢性肾功能衰竭患者仅20％适合于血透治疗，20％适合于腹透治疗，60％既适合于腹透又适合于血透治疗•CAPD治疗慢性肾功能衰竭的优点：–每天24h持续透析，维持机体内环境稳定–保护残存肾功能–循环动力学改变不大–CAPD的疗效与HD相似，家庭PD患者，则较HD安全和简便–患者可自行治疗，而无须别人帮助慢性肾功能衰竭•腹膜透析应用于慢性肾功能衰竭患者分为临时性治疗和维持性腹膜透析•慢性肾功能衰竭患者由于各种加重因素(如：感染、药物中毒)导致肾功能恶化可行临时性腹膜透析慢性肾功能衰竭•下列情况也是临时性腹膜透析的指征：–有出血倾向或有明显出血–在动静脉瘘处有新近化脓性感染–血液透析相关性心包炎发作期–动静脉内瘘栓塞，需建立新的血管通道–血液透析前内瘘尚不能使用–肾移植术后并发急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭•尤其是下列情况更适合于腹膜透析–大于65岁的老年人–原有心血管疾病或心血管不稳定的病人–糖尿病患者–儿童–反复造瘘失败–有明显出血倾向者糖尿病肾病CKD5期患者腹透的优势•不需要血管通路，对外周动脉粥样硬化的病人可避免血管造瘘困难和内瘘并发症•容易控制血压•可在腹膜透析液中加胰岛素而较好地控制血糖•稳定和改善部分病人的视网膜病变和神经病变•糖尿病患者易合并心血管并发症，更适合作腹膜透析治疗婴幼儿及青少年腹膜透析优点•不需建立体外循环，从而避免反复血管穿刺给儿童带来的恐惧心理•腹膜透析简便易行，可在家里进行，许多家庭乐意接受•注意儿童腹膜透析管道感染及腹疝的发生率较成人高老年人腹膜透析的优点•腹膜透析对心血管功能影响少•腹膜透析简便易行注意•有便秘的可能，并可出现肠嵌塞而发生憩室炎•约10％老年人行腹膜透析可伴有厌食，出现蛋白质营养不良腹膜透析时机选择•影响患者生存率的主要因素是透析充分性、透析前患者的残存肾功能、心血管并发症及营养状态，多数学者主张适当提早透析•糖尿病肾病患者开始腹膜透析需早于其他尿毒症患者•部分肾功能不全患者残存肾功能尚可，由于某些可逆性因素加重肾功能损害，早期予以透析治疗，帮助患者度过难关开始腹膜透析治疗的绝对指征•尿毒症性心包炎•严重代谢性酸中毒(pH≤7.1，CO2CP≤7.0mmol/L)•高血钾(血K+≥6.5mmol/L)•难以控制的容量超负荷或充血性心力衰竭开始腹膜透析治疗的绝对指征•顽固性高血压–对血流动力学影响小，心血管功能稳定–持续性透析不易出现水钠潴留–有益于保护残存肾功能，调节水钠代谢–腹膜透析可能清除部分血管活性物质•合并出血倾向•尿毒症脑病•血尿素氮≥28mmol/L和（或）血肌酐≥800ummol/L开始透析治疗的参考指标•少尿–多见于某些伴有肾功能损害加重因素时–少尿易伴有高血容量、高血压及充血性心功能衰竭•肾性贫血–腹膜透析纠正贫血的作用优于血液透析，这可能与腹膜透析清除中分子如红细胞生长抑制因子的作用明显优于血液透析有关–注意补充维生素B12、叶酸及铁剂开始透析治疗的参考指标•恶心呕吐等消化道症状较重–如果病人肾功能损害不很严重，但临床症状明显，可考虑提早透析•皮肤瘙痒–可能与尿毒症毒素、血钙磷乘积增高；导致钙盐在皮肤及神经末梢沉积有关•神经系统表现–小分子及中分子物质蓄积可引起脑及周围神经病变急性肾功能衰竭•可清除体内过多的水分及排除毒素，维持酸碱及电解质平衡，为用药及营养治疗创造条件，避免多器官功能衰竭的发生•急性肾功能衰竭多伴有严重的分解代谢，透析量通常大于慢性肾功能衰竭患者，以充分清除小分子代谢产物及中分子物质•文献报道有24小时透析液量达48L者，同时，大剂量透析液可提供病人充分的能量负荷以降低病人的分解状态急性肾衰竭病人开始腹膜透析指征•急性肺水肿–使用高渗腹膜透析液IPD治疗能迅速解除病人高血容量状态，减轻病人心脏负荷•血钾≥6.5mmol／L或心电图提示高钾–利用无钾透析液能迅速降低病人血钾水平•有尿毒症症状如恶心呕吐、意识障碍等急性肾衰竭病人开始腹膜透析指征•高分解代谢状态–每日血尿素氮上升≥14.3mmol/L，肌酐上升≥177umol／L，钾上升≥1～2mmol／L，HC03下降≥2mmol／L提示高分解状态•非高分解状态，但伴有少尿或无尿≥2天，血肌酐≥442umnol／L，肌酐清除率≤10ml/(min·1.73m2)，血尿素氮≥2lmmol/L，CO2CP13mmol／L中毒•若药物或毒物进入体内的剂量过大，病情危重，一般解毒治疗不能使病人脱离危险或毒物对肾脏损害致急性肾功能衰竭，腹膜透析是一有效的治疗方法•大部分摄入的毒物或药物为小分子物质，这些物质以不与血浆蛋白结合或结合率低者透析效果为好•体内分布均匀者，未固定于某个部位的透析效果较好时机选择•腹膜透析治疗中毒应在服药或毒物后尽早进行透析•一般要求在8～16h内进行腹膜透析治疗中毒的优点•腹膜透析对植物毒素、生物毒素如水莽草、鱼胆中毒等有良好的清除作用•对中分子或是有环状结构的小分子物质及与蛋白质结合的物质也有较好的清除作用腹膜透析治疗中毒的优点•对于有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析的中毒患者腹膜透析更具有独特的优越性•对于生物毒素所致的急性肾功能衰竭患者，腹膜透析既能清除毒物，又能解决代谢产物及水分的潴留腹膜透析能清除的药物和毒物镇静安眠药类巴比妥类、安定类及乙氯戊烯炔醇、眠尔通、副醛、水合氯醛兴奋剂苯丙胺、甲基丙胺抗生素类对氨水杨酸钠，乙胺丁醇、雷米封、利幅平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、多粘菌素、氯霉素、磺胺类消炎止痛药类阿司匹林、水杨酸钠、非那西丁、扑热息痛抗心律失常药奎宁丁、普鲁卡因酰胺降压药低压唑、甲基多巴、硝普钠醇类乙醇、甲醇、异丙醇、乙二醇内源性毒素氨、尿酸、乳酸、胆红素金属类铜、钙、铁、铝、镁、汞、钾、锂、铋卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物毒物类乐果、敌敌畏、敌百虫、美乐灵、敌鼠强、氨基甲酸酯等生物毒类毒菌、鱼胆其他硼酸、铬酸、柠檬酸钠、四氯氨、樟脑、砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、优降宁、地高辛、麦角胺、四氯化碳、环磷酰胺、5-氯尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙胺等。慢性肝脏疾病•慢性肝脏疾病可并发肾脏损害甚至慢性肾功能不全•门脉高压患者可伴有腹水，肝功能失代偿期产生内源性毒物如氨、胆红素等潴留•腹膜透析可清除或部分清除上述毒物，对肝昏迷，肝肾综合征、肝硬化伴顽固性腹水也有一定疗效慢性肝病患者腹膜透析优点•不需抗凝，不会加重出血•不需体外循环，不易发生低血压•直接引流腹水有益于缓解患者腹胀症状急性肝功能衰竭•急性肝功能衰竭患者合并有急性肾功能衰竭是临床棘手的难题•不伴有急性肾功能衰竭的患者也可出现严重的代谢失调，高氨血症及其他代谢产物的潴留可导致病人昏迷•腹膜透析可清除这些代谢产物，能有效地清除内源性毒素，对急性肝功能衰竭治疗有效急性胰腺炎•急性胰腺炎导致许多潜在的毒性物质从胰腺释放到腹腔，这些物质吸收到血液可产生严重并发症如低血压、甚至严重休克、出血、非心源性肺水肿等•急性胰腺炎采用腹膜透析治疗可以在这些内源性毒性物质吸收之前将其清除体外牛皮癣•牛皮癣的致病因子是某种物质，其分子量大或与血清蛋白结合，不能通过肾小球毛细血管滤过膜而能通过腹膜毛细血管进入腹腔，这些致病因子也可能在肾小球滤过膜被静电所排斥，或者这些物质可能被滤过后，又被肾小管完全重吸收•并未广泛应用于临床，停止腹膜透析后病情可重新活动，所以到目前为止，腹膜透析仅限于个别特殊病例，如局部及全身治疗均难以奏效的斑块型牛皮癣腹膜透析禁忌证•由于技术简单，腹膜透析在几乎所有的临床条件下能应用，有腹膜透析适应证的病人很少有禁忌证•临床上，约有20％的病人腹膜透析受到限制，这种情况下如果有血液透析选择血液透析更为适宜腹膜透析绝对禁忌证•腹腔感染或肿瘤等所致腹膜广泛粘连或纤维化–减少透析面积、影响液体腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低–长期维持性腹膜透析患者由于葡萄糖的高渗作用及乳酸盐等对腹膜的作用等可导致硬化性腹膜炎•腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病腹膜透析相对禁忌证•腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管–如果没有血液透析条件，需立即行腹膜透析治疗，则应在手术时，严密缝合各层组织及切口，不置引流管，并注意控制每次交换液体交换量，最好使用腹膜透析机行CCPD治疗•腹腔有局限性炎性病灶–给予腹膜透析会导致炎症扩散，必须行腹膜透析者需先通过治疗，待炎症控制后再进行结束语•腹膜透析以其自身的优势对小分子、中大分子进行清除•腹膜透析应用范围比血透更广范，可以部分替代血液灌流、CRRT及人工肝的作用•循环系统稳定性更好，操作简单、方便