临床护理技术操作流程

1体温测量与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明至少同时使用两种患者身份识别方式1.新入院患者每日测量体温4次，连续3d，3d后体温正常者改为每日2次。手术患者术前1d20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3d，正常后改为每日2次。高热患者应每日4h测量1次体温，体温降至38.5℃以下每日4次，降至正常水平3d后每日2次。危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后30min重测体温2.患者在进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时，需休息30min后测量3.测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采用颈部或腹股沟4.腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜腋温5.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患者或呼吸困难者不宜口温。腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜肛温6.体温计完好，性能良好，测量体温前，体温计汞柱必须甩至35℃以下。告知患者及家属测量体温注意事项实施1.腋温测量法（1）协助患者取自然体位，擦干腋下（2）将体温计放在腋窝，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10min2.口温测量法（1）体温计水银端斜置于患者舌下热窝处（2）嘱患者闭口唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计，测量3min3.肛温测量法（1）屏风遮挡，协助患者取合适体位（2）石蜡油润滑肛测温计前端，缓慢插入肛门内3~4cm，测3min4.耳温测量法准备红外线耳温测温计，操作者一手将患者的外耳向上向后提，另一手持测温计，测温计探头置入外耳道鼓膜最温暖的区域（最前端的1/3），读出耳温的数值1.测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，民免影响体温值。夹紧腑窝，以形成人工体腔，否则测量到的只是腋下皮肤温度2.测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎3.测肛温时用卫生纸擦净患者肛门处，插入肛测温计时动作要轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门、直肠粘膜4.测耳温时1岁以内的小儿外耳应向后提，有外耳炎者避免测量耳温5.对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦燥和不合作者，护士应在旁协助患者测量体温观察1.体温值；2.体温计是否完好记录准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录1.高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色“o”表示，画在降温前体温的同一个纵格栏内，并用虚线连接2.体温不升时，在35℃以下纵格栏用黑（蓝）笔写体温不升核对患者床号、姓名、年龄等评估1.根据患者主诉、病情、临床表现、合作程度、伤口情况、治疗及用药反应等，确定评估对象和时机。2.患者测量前有无影响体温的因素3.患者的口腔粘膜、腋窝及肛门皮肤状况，选择测量部位4.体温计状况2分析与判断体温与病情的一致性1.体温与病情不相符时，重新测量，必要时肛温、腋温、口温对照复查2.体温异常者，观察患者伴随的症状，告知相关人员，作出相应的处理体温计消毒及存放3种消毒方法1.浓度为500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min2.75%乙醇浸泡30min3.浓度为1000mg/L的过氧乙酸浸泡10~30min体温计存放1.体温计晾干，放进清洁储物盒备用，储物盒每周消毒1次2.肛测温计、腋测温计、口测温计分开单独存放3皮温测量与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明准备1.室温30~32℃2.准备电子皮温计、秒表核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式评估1.确定评估对象2.选择合适评估频率3.确定评估时机4.评估患肢局部治疗及对照侧皮肤部位1.评估患者是否断指（肢）再植、手指再造、皮瓣移植、糖尿病足等症状或疾病2.评价实施措施后皮温的变化，每4~6h测量并观察皮温1次3.评估患者皮温测量部位的颜色、肢端感觉和体温、有无肿胀、疼痛4.评估测量部位若有敷料包扎或覆盖，打开敷料30min后进行测量，局部行烤灯治疗时，停止照射30min后进行测量，对照侧皮肤肢体如行功能锻炼或行皮肤清洁需30min后进行测量5.对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤20cm内实施患者平静卧床，用笔标出患侧皮肤及健侧皮肤测量部位，操作者持皮温计，测温探头以自然重力置患侧部位，测量5min，读出皮温值。用同样方法测健侧皮温测量时“五定”定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量观察观察皮温值，正常皮温值33~35℃，皮温差1~2℃发现皮温差＞2~3℃时，提示有血管危象，观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低等表现记录在护理记录单上准确记录室温、测量部位、皮温值及皮温差分析与判断将测量结果与患者症状进行综合分析，必要时做出决策4新生儿体温调节与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明核对患者床号、姓名、年龄、手腕带等至少同时使用两种患儿身份识别方式评估1.评估患儿皮肤颜色、活动情况、哭声、呼吸、治疗等状况，确定测量时机2.选择合适的测量工具和部位3.评估有无影响患儿体温测量的活动或饮食1.选择合适的测量工具和部位，测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，置于辐射保暖台的患儿选用肤温伺服控制法监测2.定时测量患儿体温，保暖箱保暖的患儿4次/h，开放式辐射保暖台的患儿1次/h，刚离开辅助加热装置的患儿1h后测量体温，然后每3~4h测量1次，直至体温稳定。婴儿床的患儿体温稳定24h以上，每日测量4次体温，测量时机选择在两餐奶之间3.增减被服，采取措施后30min需重测体温实施肤温伺服控制法：患儿置于舒适卧位，将控温探头置于胸前壁，固定良好，连接体温监测装置口温或肛温：详见体温测量与评估密切观察患儿体温变化，控温报警时查看探头的位置和患儿的皮肤温度情况观察1.体温值2.患儿皮肤温度情况记录与分析在护理记录单上准确记录患儿体温，并结合患儿症状综合分析5脉搏测量与评估操作流程及要求说明操作流程要求说明准备带有秒针的计时器、听诊器核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式告知患者测量脉搏的注意事项评估1.评估患者主诉、临床表现、用药后反应等，确定评估时机2.评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适的测量部位3.评估有无影响脉搏的因素实施1.协助患者取自然体位2.护士指法、力度准确，测30s，心律失常危重患者测1min3.脉搏细弱触摸不清时，用听诊器听心率1min4.发现脉搏短绌时，由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时1min观察判断患者脉搏是否正常记录与分析将脉搏记录在护理记录单或绘制在体温单上，根据患者病情综合分析所测脉搏1.测量部位选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如桡动脉、股动脉、颈动脉2.避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏3.测量前患者处于安静状态，排除影响脉搏结果的因素，如测量脉搏前有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15~30min后再测量1.避免用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，用拇指诊脉易与患者脉搏相混淆2.测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性发现患者心动过速或过慢、间歇脉、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如有无心悸、头晕、脸色苍白，及时与医生及上级责任护士沟通，调整或完善护理措施6呼吸测量与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别评估患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状实施1.协助患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部的起伏，以一起一伏为1次，测30s2.呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量1min1.测量呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态2.避免在婴幼儿哭闹时测呼吸3.呼吸微弱、危重患者可用少许棉花置患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计时1min观察1.患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况，以及体位改变对呼吸造成的影响2.患者表情、口唇皮肤粘膜颜色及胸、腹起伏情况3.患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或co2潴留的表现对于危重、机械通气的患者还特别要注意血气分析的主要参数变化，，能简单判断酸碱平衡记录准确记录在护士记录或绘制在体温单上注意将测量结果与以往结果相比较，了解病情的动态变化分析与判断将所测呼吸状况与临床表现结合分析，做出决策准备有秒针的计时器；呼吸微弱、危重患者应备棉花评估1.根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率2.有无胸部手术史、外伤史及胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物等。7无创血压测量与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式告知患者测量血压时的注意事项及配合要点评估1.根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等，决定测量的时机、频率2.评估患者的肢体功能和皮肤情况，选择合适的测量部位3.测压工具是否处于完好状态实施肱动脉测量法1.协助患者取舒适的坐位或仰卧位2.测量的肢体与心脏、血压计“0”点在同一水平。臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝2~3cm3.充气至肱动脉搏动音时，再升高20~30mmHg，以4mmHg/s左右的速度放气4.在听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数，当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数腘动脉测量法1.患者取仰卧或侧卧位，露出大腿部2.将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3~5cm。其余操作同肱动脉观察血压值、判断患者血压是否正常记录与分析准确记录在护理记录单或体温单上，并对所测血压结合临床表现综合分析1.入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压，住院期间每周测量血压1次。高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以便对照。患者病情发生变化，调整升压或降压药前后，需测量血压2.排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息30min后行血压测量3.偏瘫、动静脉瘘、大动脉炎、肢体外伤或有手术的患者应选择健侧肢体测量血压。常用测压部位有桡动脉、肱动脉、腘动脉4.做好四定：动时间、定部位、定体位、定血压计。血压计和听诊器是否完好1.若手臂位置高于心脏水平，测得血压偏低；被测手臂位置低于心脏水平，测得血压偏高2.袖带过宽、过紧测得血压值偏低；袖带过窄、过松测得血压值偏高3.充气、放气过快或过慢，均会影响测量结果4.避免在静脉输液一侧肢体测压，以免影响液体输入5.有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉症，导致听不清血压6.发现血压听不清或有异常时重新测量，重测时水银柱应降至为“0”点，间隔1~2min重新测量7.主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准8.首诊患者应侧双上肢血压，以较高一侧为准1.发现血压过高时，观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随的症状和体征2.血压过低时，观察有无脉搏细速、心悸、头晕等伴随的症状和体征，及时与医生和上级责任护士沟通，调整或制订医疗护理措施8有创血压测量与评估操作流程及要点说明操作流程要点说明9中心静脉压监测与评估操作流程及要点说明核对患者床号、姓名、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式评估1.评估为患者选择有创动脉血压监测的必要性2.患者动脉穿刺端肢体情况，穿刺部位皮肤及血流情况实施1.正确校准监护仪上的“0”点，压力换能器保持与心脏同一水平，确保动脉导管的位置正确2.应用肝素生理盐水/生理盐水持续动脉点滴（5ml/h），防止血液凝固导致阻塞3.当患者体位变动时，应重新试零点，以保证所得结果准确观察1.动脉导管情况2.血压数值记录每小时1次，危重患者随时记录1.严重低血压、休克、使用血管活性药物的患者，危重患者，各类大手术、体外循环手术、有循环功能不良或外周血管病变的患者需要进行监测2.避免在外伤、脉管炎或形成动静脉瘘侧肢体或对桡动脉穿刺侧支循环试验（Allen’stest）阳性者进行穿刺3.常用部位为桡动脉，不宜选用桡动脉穿刺插管时可改用股动脉1.穿刺针与测压管固定牢固，患者烦躁时给予约束2.操作过程严守无菌原则，置管部位每3~7d换药1次，有渗血、敷料松脱随时更换，观察局部有无红肿、疼痛