临床微生物标本采集规范

临床微生物标本采集规范世界人口死因感染性疾病：25％抗生素时代，感染仍是人类健康的主要“杀手”高死亡率原因新现传染病：近30年，已有近30种新的病原生物，其中包括HIV、SARS、禽流感和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。再现传染病：以往已被认为得到很好控制的传染病，如结核、登革热等的流行和传播又重新抬头。低免疫人群急剧上升：艾滋病、移植医学国际间交通的快速便捷使得当今疾病传播无国界的概念。气候变暖，人口快速增长，都市化进程加快，伴随人口密度和人口流动增加，清洁水源不足和卫生设施的不完善，以及生态破坏造成人与媒介生物接触机会增多（动物微生物向人类的袭击）等。人类还没有足够的能力战胜病原体。病原生物的抗药性产生的速度已超过新型抗生素发明的速度（细菌耐药性的快速发展)。提高感染样本送检率加强细菌耐药监测关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。成功治疗感染症的因素‧成功分离病原菌–标本收集、运送、保存–标本处理方法–检验医师专业知识‧医师判读病原菌培养结果‧选择适当治疗方法临床医生要合理用好两种数据1.本地区、本单位病原流行病学资料，指导经验用药。（微生物室、院感科、临床科室）2.药敏试验报告，纠正经验用药。重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率,为选药和调整药物提供依据。“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著ManualofClinicalMicrobiology的主编PatrickMurray标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低国内微生物标本的采集目前存在的问题：标本送检率低从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。微生物让人类步步为营，我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！标本规范化采集的重要性正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。如何提高细菌阳性检出率标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本高质量、多种分离培养基培养环境合理的收费制度微生物样本采样基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂8.送检标本应注明来源和检验目的标本收集部位非无菌部位无菌部位眼血液耳脊髓液呼吸道胸膜液肠胃道腹膜液泌尿道关节液皮肤毛发一、血培养标本采集规范相似规模医院的血培养数•国内多数三甲综合医院2～10瓶/天•复旦大学中山医院20～50瓶/天•香港玛丽医院200瓶/天•台湾大学医院300瓶/天•我院约10～20瓶/天（一）血培养检测采血指征临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者1.发热（≥38℃）或低温（≤36℃）2.寒战3.白细胞增多（10×109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多）4.粒细胞减少（成熟的多核白细胞1×109/L）5.血小板减少6．皮肤粘膜出血7．昏迷，休克8．多器官衰竭9.CRP升高在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。（二）血培养检测消毒程序1.皮肤消毒程序：严格执行三步法（防止皮肤寄生菌污染）（1）用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上；（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上；（3）最后用75%酒精脱碘，待酒精挥发干燥后采血。新生儿及对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。2.培养瓶消毒程序：（1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。（2）用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。要求：严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手按压静脉，除非带有无菌手套。不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是≤3%。研究表明，经过专门培训的熟练抽血者采集血培养的污染率为3%，而未经培训的住院医生和护士污染率则达11%。因此对临床护士就血培养标本采集进行专门的、严格的培训是非常必要的。（三）血培养标本采集和运送1.采集时间要求：对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。必须同时或间隔短时间内采集2套（每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶）以上血培养标本。说明：实验数据表明细菌入血后约1小时，寒战和发烧开始出现2小时内，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。在不同的时间点采血只有在以下情况才有必要：疑似感染性心内膜炎或其他血管内（如导管相关性感染）感染患者的连续性菌血症。你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前细菌量体温时间上升幅度2.采集部位要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。至少做到“双侧双瓶”。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。说明：不建议采集（1）动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大；（2）静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。（通常是双臂）所谓“双侧双瓶”，是指从一个部位采血接种一个需氧瓶，再从另一部位采血接种另一个厌氧瓶。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。3.采集次数要求：对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时采集2~3套（不同部位）血培养标本。（即双瓶双臂同时采集血培养标本。）婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。说明：除特殊情况之外，在采取血培养后的2至5天内，无需重复采取血培养。因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会立即消失。研究证明，血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套的检出率分别为80%和96%。单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难做出临床解释。4.采血量要求：成年患者推荐的采血量为每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量为每瓶不少于2ml。说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。成人血培养采血量在2~30ml之间，病原菌检出率与采血量成正比例增长。每增加1ml的血液，病原菌的检出率增加3.2%。儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。对血液病患者或者血容量相对较低的患者建议使用儿童瓶来减少血液的采集量增加病原菌的检出率。菌血症病人血中细菌浓度成年病人:链球菌心内膜炎1to30organisms/ml葡萄球菌心内膜炎1to20organisms/ml革兰氏阴性菌血症少于1to10organisms/ml革兰氏阳性菌血症1to300organisms/ml幼儿病人:革兰氏阴性菌血症5to1000organisms/ml75%幼儿菌血症病人血液有＞100organisms/ml所以采血量一定要足够！5.血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配要求：一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。说明：采用一对需氧瓶+厌氧瓶组合，比采用二个需氧瓶的组合可检出能更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。而且，采两瓶可以保证足够的采血量。当被用来做培养的采血量少于推荐值时，血必须首先接种需氧瓶，然后将剩余的血液接种入厌氧瓶。因为多数菌血症是由需氧和兼性需氧细菌造成的，而这些细菌从需氧瓶中更好的被分离。由于婴幼儿患者厌氧菌所致菌血症比较罕见，婴幼儿血培养可以仅用需氧瓶，为提高检出率、区分污染菌，应采用两只需氧瓶为一组血培养。仍然采用双侧双瓶的采血方式。真菌血培养采用需氧血培养瓶采集标本。采用中和/灭活抗菌药物的血培养瓶可提高真菌的检出率。自动化血培养系统不能用于双相真菌的检测。6.血培养标本的运送要求：（1）采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。（2）血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏和冷冻。说明：血培养瓶冷藏或冷冻会将一些微生物杀灭，将装着液体的容器冰冻也会使容器破裂。7.血培养的培养周期要求：自动化血培养仪的标准血培养周期为5天。说明：有研究表明，95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出，目前仍推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间。如临床怀疑布鲁菌感染，可延长培养至28天等。血培养假阳性的危害1、增加患者抗生素用量，破坏其微生态环境2、延长了住院天数3、延误病情诊断4、增加经济负担防止皮肤寄生菌或环境微生物污染二、下呼吸道（痰培养）标本采集规范病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫我国痰培养现状标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！咳痰标本咳痰途经口咽部不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的浓度可达108～109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。合格标本的判断标准外观：观察颜色、粘度、有无血丝或脓。若标本为水状且很明显是唾液，则应拒收。为了判定是否来自下呼吸道的痰，需检查是否为合格的痰标本。白细胞＞25个/低倍镜视野、鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜视野为合格标本。采集合格标本对细菌的诊断极为重要。合格痰液标本不合格痰液标本（一）采集指征凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。（二）采集方法1.自然咳痰法以晨痰为佳。用清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。不能及时送检的标本，室温保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。2.小儿取痰法