颈脊髓损伤

颈脊髓损伤脊柱脊髓损伤常发,发生于工矿、交通事故,战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂,多发伤、复合伤较多,并发症多,合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危及生命。脊柱的骨折和脱臼较常见,平常时期,其发病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在异常情况下,如战争、地震时,其发病率更高,可达10.2％～14.8％。脊椎解剖脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带,后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突,棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。•各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过,并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致,自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢,使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎,至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1,中胸节为椎骨数加2,下胸节为椎骨数加3,整个腰髓位于胸椎10～12之间,骶髓位于胸椎12和腰1之间,故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓,腰2以下骨折时则损伤马尾神经。Denis提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱:前柱──包括前纵韧带,椎体和椎间盘的前2/3中柱──包括椎体和椎间盘的后1/3,后纵韧带后柱──包括椎根,椎板,小关节,以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的,则脊柱的力学性能是稳定的,能承受正常载荷,假若前、中柱或后、中柱受损,则脊柱是不稳定的,并可能有神经损伤。由延髓下行自颈1～腰1节为脊髓,其末端为圆锥,大约终止于腰1,其下为马尾。脊髓呈扁圆柱形,长42～45cm,占椎管全长的2/3,其重量约为30g.根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。损伤原因任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤①交通意外事故②工伤事故③运动失误④其他生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤损伤部位绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处,此处也正是生理性前凸的后凸的转换处,如颈1～2,颈5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5处的骨折脱臼最为常见,约占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又约占脊柱骨折的2／3～3／4。骨折分类一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位,按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。二、根据脊柱骨折的稳定程度分为:1、不稳定骨折:指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。2、稳定性骨折:骨折后无移位倾向,如单纯椎体压缩骨折。三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为:单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。四、按受力机制分类屈曲型、伸展型、旋转型垂直压缩五、根据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脱位颈椎骨折的分类屈曲型损伤前柱压缩、后柱牵张→单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤①前方半脱位完全性、不完全性─隐匿型颈椎损伤②双侧脊椎间关节脱位③单纯楔形(压缩性)骨折垂直压缩损伤Jefferson骨折爆裂型骨折Jefferson骨折Jefferson's骨折的图解,骨折可位于双侧前弓和后弓,是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意－冠状位寰椎受力示意－水平位爆裂型骨折颈椎爆裂骨折,椎体粉碎成多个骨块,一些骨块突入椎管。过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折过伸性脱位前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一节椎体前下缘撕脱骨折,后纵韧带断裂,损伤性枢椎椎弓骨折注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎pedicle骨折,Hangman‘sfracture〞,磁振造影未见脊髓损伤及压迫,经前内固定滑脱之第二,三颈椎后完全复位．前车的司车过伸/牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤临床表现疼痛、压痛肿胀、淤血肌肉痉挛活动受限畸形神经损害影象学表现辅助检查1.X线检查常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较;测量椎弓根间距和椎体宽度;测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI(磁共振)检查对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血,并可显示脊髓损伤的各种病理变化,脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。4.SEP(体感诱发电位)是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。5.脊髓造影脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。诊断确定诊断排除多发伤了解受伤机制确定神经损害的存在、平面急救和搬运要点保持脊柱相对稳定,避免脊髓再次损伤。方法平移法滚动法颈椎骨折的治疗颈椎半脱位石膏颈围领固定3个月→不稳定或畸形→脊柱融合术稳定骨折压缩或移位较轻者,用颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后随即用头颈有石膏固定,固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。有明显压缩或移位,或有斗脱位者,用持续颅骨牵引复位。牵引重量3～5kg,必要时可增加6～10kg。及时摄X线片复查,如已复位,即用头颈胸石膏固定,固定时间同前。现在大多应用头颈胸支具固定颈椎骨折脱位牵引复位•单侧和双侧关节突交锁者,病情较复杂,危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位,牵引重量逐渐增加,从2.5KG开始,最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路,后路或前后路联合,复位固定、植骨融合。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫;而颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫痪,简称“四瘫”。病理脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤脊髓震荡不完全脊髓损伤完全脊髓损伤脊髓断裂临床表现脊髓损伤后,在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。神经皮节分节的前面和后面观图10-22神经皮节分节的前面和后面观3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于100毫升,但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁,膀胱的排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。4.反射异常可出现反射亢进及病理征不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型:(1)脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤,病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感觉。(2)脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失,而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard‘sSymdrome)表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失,对侧痛温觉消失。(4)脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化,脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢,没有感觉分离,预后差。脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第一腰椎体的下缘,因此第一腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤,表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍,两下肢的感觉和运动仍保留正常。马尾神经损伤马尾神经起自第二腰椎的骶脊髓,一般终止于第一骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪,有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失,肌张力降低,腱反射消失,没有病理性椎体束征。并发症褥疮截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。引起感染和炎性渗出,并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎,褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。。褥疮分度Ⅰ度:表皮无损伤,只是皮肤发红,但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者,此期为急性炎症反应期。Ⅱ度:表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织。Ⅲ度:由真皮达皮下,为喷火口状的组织缺损,伴有渗出液和感染,但几乎无疼痛,有坏死组织。Ⅳ度:深达肌腱及骨,有渗出液和感染,有坏死组织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。褥疮防治防治方法:①保持床垫平软,避免尿粪污染,定期清洁保持皮肤干燥。②每两小时翻身一次,日夜坚持。③对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处,用软垫或气垫保护。局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。④若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射,换药时剪去坏死组织,并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制,肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口。VSD应用的推广。泌尿系统感染由于括约肌功能的丧失,伤员因尿潴留需长期留置导尿管,易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生副睾丸炎。防止方法①插导尿管时严格无菌技术,导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次,可用生理盐水,3﹪硼酸液或0.1～0.05﹪呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次,以训练形成自动膀胱,避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水,每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。呼吸道感染的防治高位截瘫患者肋间肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽,协助咳痰,必要时用吸引器吸出。每日作雾化吸入2～3次。分泌物粘稠量多,无力排出者必要时作气管切开。体温失调颈髓损伤时常发生高烧(40℃以上),主要是植物神经系功能紊乱,对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠、冬眠疗法。其次是输液,应用抗菌素等。治疗合适固定,防止继发损伤综合治疗,减轻脊髓水肿和继发性损害手术治疗综合治疗①脱水疗法。应用20％甘露醇250毫升;每日3次,目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗。应用地塞米松10毫克静脉滴注,每日三次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。减量。③甲基泼尼松龙冲击疗法④高压氧治疗⑤一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等;钙通道阻滞剂,利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。手术治疗恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性适应症脊柱骨折脱位有关节突交锁者脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者影象学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动性出血者