皮肤组织解剖学

皮肤组织解剖学皮肤解剖基础皮肤解剖学基底细胞表皮真皮皮下组织（脂肪）结缔组织汗腺立毛肌皮脂腺黑素细胞鳞状上皮细胞汗腺开口毛干神经静脉动脉皮肤是一个包含无数结构的复杂器官,激光能量可以破坏其结构,激光治疗皮肤病损应有选择性地破坏目标靶基组织(比如色素、血管、毛囊)而不破坏正常组织。激光解决皮肤问题血管病变EpidermisDermis色素•光老化是指皮肤由于反复暴露于紫外线而引起的结构和功能的特征性改变•临床改变：皱纹、皮肤松弛、粗糙、萎缩、斑点状色素沉着、雀斑、毛细血管扩张、紫癜以及癌变等定义皮肤光老化皮肤光老化的组织学及生物学改变弹力纤维弹力纤维变性呈团块状堆积，其弹性和顺应性丧失，皮肤出现松弛、皱纹，过度伸展后出现裂纹胶原纤维•紫外线照射可影响I型胶原的形成，Ⅲ型胶原相对增加，最终导致成熟的胶原束减少，皮肤出现松弛和皱纹真皮表皮13-19天14天14天从开始形成新的角质形成细胞至角质层脱落共41-47天，称为表皮更新时间。整个表皮厚度为66-178um表皮中黑色素浓度以基底层最浓，向上逐渐减弱，至角质层最淡。整个表皮无血管。表皮的临床变化•角化不全----银屑病•结痂----角质层及颗粒层内有很多炎症细胞、红细胞、纤维蛋白及血浆的聚集，称为痂。•色素增多----表皮基底层及真皮上部黑素颗粒增多，见于黄褐斑、黑变病及炎症后的色素沉着等。•色素减少----表皮基底层内黑素减少或消失，见于白癜风、白化病、炎症后色素脱失等。•表皮瘢痕----表浅伤口仅影响表皮，有毛囊皮脂腺的上皮细胞增生，通过简单的上皮形成愈合，修复后可完全恢复。色素增加性病变•黑色素细胞活性的增加•雀斑、炎症后色沉•黑色素细胞数目的增加•雀斑样痣、黑色素痣表皮色素增加性皮肤病•雀斑•好发于面部日晒部位，尤以鼻和额常见，皮损为1-4mm圆形/椭圆/多角形边缘不规则的淡褐色至深褐色斑点。与日晒关系密切，色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸收阳光的量及个体对阳光的耐受性，夏季雀斑数目多，形体大。•咖啡斑•遗传性皮肤病，为淡褐色至深褐色斑或斑片，像咖啡和牛奶的混合色。•雀斑样痣•又称黑子，颜色比雀斑颜色深，表现为棕黑色的斑点，圆形卵圆形或不规则形，直径多小于5mm，色素非常均匀，单发或多发，累及黏膜，不因日晒而加深或增多。•老年斑•几毫米到几厘米的淡褐色至黑色斑疹，好发于老年人，损害内黑素沉着过度，表皮突延长，黑色细胞数目增多。不再日晒后也不容易消退或完全不退，同时伴有其他皮肤老年性变化，皮疹常对称发生。TheAccolade•Q-SwitchedAlexandriteLaser•Black,Blue,Green,BrownTattoos•BenignPigmentedLesions•NevusofOta•NevusofIto黄褐斑•病因：•可能与内分泌（如妊娠妇女雌激素和孕激素水平升高）、药物、日晒多种因素有关，一些慢性病患者也常发生。黑色素增加与黑色素细胞的活性增加有关。•临床表现：•皮损逐步出现，表现为淡褐色至淡黑色，大小不一，不规则的斑片，对称分布于面部的突出部位，以颧部、前额、两颊最明显，色素随季节、日晒、内分泌变化等因素而变化。•组织病理：•皮损处表皮结构正常，表皮内黑色素增加，特别是基底层，黑色素细胞数量正常但黑色素形成活跃。真皮上部可见游离的黑色素颗粒，无炎症浸润。真皮真皮为白色不透明厚层，厚度为400-4000um分为乳头层和网状层，本身无黑色素乳头层和网状层中不均匀分布着血管、毛发、汗腺、皮脂腺、淋巴管和神经末梢。LayersoftheEpidermis(a.k.a.epithelium)表皮上皮细胞乳突层网状层角质层颗粒层表皮生发层黑素细胞基底细胞真皮上皮细胞乳突层网状层乳突层含有丰富的毛细血管，临床上判断的标志是“点状出血现象”，在激光磨削术中是重要判断指标。乳突层不含有网状纤维，因此真皮乳突层的修复过程不会形成瘢痕，临床操作中深度不超过乳突层的损伤性治疗也适合瘢痕体质患者。网状层属致密结缔组织，包括胶原纤维、网状纤维和弹力纤维。胶原纤维集成许多粗壮的束并有分支交织成网，束的走向与皮肤的张力线相平行。网状纤维和弹力纤维主要分布在网状层的下部，弹力纤维在毛囊和腺体周围较密，也能使皮肤保持一定的张力和弹性。真皮细胞•成纤维细胞：•产生新胶原纤维•Affirm•组织细胞：吞噬废物或异物，起清道夫作用•Q开关治疗后爆破冲击波将色素颗粒打碎，之后的细小颗粒被吞噬细胞吞噬•肥大细胞：释放介质使血管扩张，参与I型变态反应Q开关Affirm真皮的临床变化•色素沉着----真皮内有黑素以外的色素沉积导致的变化。外源性的色素多见于文身，内源性的见于含铁血黄素沉积等。•血管扩张和充血----血管扩张时血管壁变薄，管腔扩大，管腔中红细胞增多。•出血----红细胞溢出管腔之外进入周围组织，见于紫癜性皮肤病或变应性血管炎。•真皮水肿----结缔组织纤维之间的间隙有液体潴留，真皮乳头层乃至网状层都可见不同程度水肿。激光术后常见的反应。•瘢痕----是真皮层的胶原性新生组织的复合体，整个新生上皮和新生结缔组织复合体被通称为“瘢痕”真皮色素增加性皮肤病•太田痣•好发于东方人种，如东方人及黑人。皮损为淡青色/灰蓝色/褐青色至蓝黑色，最常累及眶周/额头/颧部/颞部/鼻翼，真皮网状层的胶原纤维聚集大量黑素细胞可扩展到乳头层和皮下组织。•伊藤痣•分布于后锁骨上神经及臂外侧神经支配的肩与上臂，又称肩峰三角肌蓝褐痣•面颈毛囊性红斑黑变病•外源性色素沉着•文身•爆炸粉粒沉着•金属色素沉着治疗2次后治疗3次后治疗4次后治疗4次后治疗5次后治疗7次后皱纹的形成•真皮细胞中大约90%是水，除水以外最主要的成分是弹力纤维和胶原纤维•弹力纤维具有特异的弹力和张力。日光中紫外线照射可使弹力纤维变形、纤维增粗、扭转、分叉，日积月累可使变性的弹力纤维呈团块状堆积，其弹性和顺应性则随之丧失，皮肤出现松弛、过度伸展后出现裂纹。•胶原纤维是人体最主要的结构蛋白–其中最主要的是I型和III型胶原皱纹的形成•I型胶原约占皮肤胶原成分的80%，在真皮中聚集成与皮面平行的粗大纤维束，相互交织成网，具有高度机械稳定性，是维持皮肤张力和承受拉力的重要成分，也是维持皮肤饱满充盈的物质基础。•III型胶原是幼稚、纤细的胶原纤维，是构成网状纤维的主要成分，在胚胎期皮肤中约占胶原成分的50%，成年后仅见于表皮下和皮肤附属器周围，呈疏松网状排列，在创伤愈合及某些病理情况下可以大量增生。•日光照射可减少I型胶原的形成，III型胶原相对增加，最终导致成熟的胶原束减少，皮肤出现松弛和皱纹。正常皮肤光损伤皮肤弹力纤维胶原纤维真皮表皮弹力纤维新胶原治疗后皮肤真皮瘢痕•深达真皮和皮下组织的创伤，机体再生修复的机制被启动，胶原合成异常，以结缔组织的再生与沉积来替代被损伤的组织，恢复组织的连续性和完整性，这种再生与修复的结缔组织就是瘢痕。•激光治疗瘢痕：–高峰值短脉冲激光可在瞬间准确地汽化瘢痕组织，其作用于瘢痕组织的时间短于向周围组织的TRT，可以最大限度地减少组织热损伤。对真皮的热作用还能引起真皮胶原收缩、再生和重塑。–适应症：面部水痘、痤疮后遗留的凹陷性瘢痕、其他原因引起的浅表性瘢痕、稳定性增生性瘢痕–瘢痕组织早期有丰富的毛细血管，组织为高度充血状态，585nm及1064nm可用来治疗–随着瘢痕的发展，血管逐渐减少，瘢痕趋于稳定，可用1064真皮内血管•真皮内有血管、淋巴管、神经及少量肌肉•血管：真皮内有浅层血管丛及深层血管丛，皮下组织内有较大血管丛。浅层血管丛位于真皮乳头层及网状层之间，从浅层血管丛向上发出丰富的毛细血管襻至真皮乳头。•纵横交错的血管分布给临床治疗带来困难（不都是平行于血管的）0.1mm管径的血管的TRT=4.8ms血管性疾病介绍什么是血管性病变？•常见的血管性病变表现为真皮毛细血管网的异常反应•真皮浅层血管的增多使皮肤表面呈现发红的症状正常皮肤（正常血管）鲜红斑痣（扭曲变形的血管）继发性血管性疾病蜘蛛痣毛细血管扩张小腿静脉扩张静脉湖化脓性肉芽肿老年性血管瘤组织学特点：各种程度的血管扩张先天血管疾病•先天血管畸形血管的扩张•血管瘤血管内皮细胞的增殖先天性血管畸形•毛细血管畸形（鲜红斑痣）•静脉畸形•动脉畸形•淋巴管畸形•复合畸形毛细血管扩张•血管直径0.2－0.5mm•深度200–250微米皮肤颜色变紫是由于血管破裂作为临床有效的一个判断PDL治疗血管病损传统脉冲染料激光使用0.5ms治疗产生紫癜反应.紫癜或青瘀鲜红斑痣•鲜红斑痣:俗称“红胎记”，属先天性毛细血管畸形，暗红色斑片，不规则形•血管位于真皮乳头层和浅表网状层，平均深度0.46mm。•真皮上、中部可见群集扩张的毛细血管及成熟的内皮细胞。•随年龄增长，毛细血管扩张也增加，可延及真皮深层和皮下组织。治疗前4次治疗后血管瘤CourtesyofU.MuellerMDBeforetreatmentAftertwotreatmentsCynosureNd:YAG–LegVeinsCourtesyofJ.L.LevyMDBeforetreatmentAfter2treatmentCynosureNd:YAG–LegVeinsPDL治疗颊部毛细血管扩张•面部毛细血管扩张治疗BeforetreatmentAfter3treatments蜘蛛痣•直径0.1–0.5mm.•深度300微米樱桃样血管瘤•老年性血管瘤•直径1－5mm，高出皮面•好发于躯干和四肢•PDL间隔4-6周治疗1-2次化脓性肉芽肿•鲜红色良性结节状增生，直径5-10mm•真皮内内皮细胞聚集，大多数区域可有腔隙形成.静脉湖•好发于唇部•组织病理静脉血管扩张•激光治疗效果好•PDL,diode,orNd:YAGlaser小腿静脉扩张•小腿静脉扩张是由于重力、血管扩张、静脉瓣返流等原因。•激光治疗困难，包括血管的大小、深度及血流小腿静脉扩张•Nd:YAGlaser1064nm100ms小光斑150－300J/cm2•PDL30-40msCourtesyE.Tanghetti,MDPost1Tx,595nm40ms14-16J/cm2V-Star–LegVeinsPDL2msec,8J/cm²,Delaymedium,Nd:YAG10msec,30J/cm²CourtesyM.Taylor,MDPost3TxPreTxCynergywithMultiPlexCustomizedTreatment总结•血管疾病包括先天和获得性血管疾病•激光和IPL是有效的治疗工具•目前还存在许多治疗的问题.•鲜红斑痣的治疗抵抗是目前存在的最大问题，联合治疗是今后最主要的发展方向毛发-皮脂腺Elite毛发的生长周期毛囊的TRT时间40-100ms理想的脱毛设备脉宽应在几十到100毫秒。最近的研究发现对于深肤色患者采用超长脉宽不但有更好的疗效且副作用少。生长期：毛母质细胞快速分裂，黑素最多，对激光极为敏感；退行期：毛母质退化，毛乳头萎缩，黑素较少，激光吸收较少；休止期：毛囊与毛乳头分离，毛发脱落激光脱毛治疗3-4次，间隔1.5-2个月激光脱毛治疗要点•激光对退行期、静止期的毛发无明显作用，只有等这些毛发转入生长期后激光才起作用，所以激光脱毛需要多次治疗效果才明显。•如某部位毛发处于生长期的比例小，则治疗次数就要增多，反之治疗次数可减少。•不同部位的毛发有不同生长周期，因此每次治疗间隔也有差异•头部毛发的静止期相对较短，所以治疗间隔可一个月•躯干和四肢的毛发静止期相对较长，治疗间隔2个月左右•毛囊的深度也因部位而异，深度较深则需采用较长波长的激光•如某一部位的毛囊密度过高，则治疗时应适当减少激光能量皮肤类型