护理业务查房记录

12月份护理业务查房记录血五科一病区唐会燕护士长王雯讲课老师唐会燕责任组长姚嘉琳责任护士刘欣参加人员查房目的针对一例嗜血细胞综合征患者的护理患者姓名胡茂东性别：男年龄24岁诊断嗜血细胞综合征住院号275151职业农民其他入院时间2011-11-14•一现病史：患者5月前无明显诱因出现发热，体温39.0℃左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐色粘痰，大便颜色发黑，小便色深。同时四肢及背部皮肤出现散在红色皮疹，突出皮肤表面，大小不一，瘙痒，搔抓后破溃结痂。无头晕、鼻衄、牙龈渗血、腹痛、腹泻等不适，于当地医院间断输消炎药治疗，体温有所下降后反复升高。两月前就诊于东平县医院，查血象示三系细胞均低（具体不详），肝功：ALT178U/L,AST134U/L，GLO42.1g/L，肾功正常。尿蛋白+。胸部X线：双肺纹理增强，模糊，考虑支气管炎.腹部B超：肝、脾肿大。•行骨穿，骨髓涂片示：未见明显异常，结合临床提示过敏反应?未予明确诊断，于抗生素（具体不详）及保肝治疗，体温控制欠佳。10天后出院时查血象示：WBC2.88×109/L、RBC3.02×1012/L、HGB87g/L、PLT52×109/L。一月余前就诊于泰安医院，行B超发现淋巴结肿大。半月前就诊于山东省立医院查血常规示：WBC3.99×109/L、HGB102g/L，生化：ALT53U/L,AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿，骨髓涂片示：考虑嗜血细胞综合征。B超示：肝大，巨脾，双侧颈部、腋窝、腹股沟区可见多发淋巴结。背部皮疹取皮块送北京三院病理会诊：皮肤淋巴组织非典型增生，不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活检：骨髓腔内可见少量•稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4℃脉搏：96次/分呼吸：23次/分血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40℃，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。•稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4℃脉搏：96次/分呼吸：23次/分血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40℃，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。•11月17日患者体温最高升至39.6℃，给予激素退热体温可降至正常。下午出现右侧鼻腔出血，不易自止，请耳鼻喉科协助予以填塞止血，后未见出血。查血常规：WBC1.69×109/L、HGB82g/L、PLT12×109/L。输注血浆400ml,并输注血小板6u,过程顺利。11月19日予以CVAD方案化疗，查血常规：WBC1.63×109/L、HGB75g/L、PLT26×109/L，患者生命体征平稳，停病重，11月22日血常规：WBC1.9×109/L、HGB98g/L、PLT55×109/L在手术室行PICC穿刺术，过程顺利。置入导管长度52厘米，体外导管剩余5厘米。已向其行导管相关宣教。11月24日停一级护理改为二级护理。•11月25日为化疗的第7日，WBC0.9×109/L、HGB102g/L、PLT82×109/L，给予刺激因子升白细胞。化疗过程顺利，11月30日至12月2日化疗第14日体温最高升至40.2℃，伴畏寒，寒战，抽取血培养，结果为大肠埃希菌败血症。将莫西沙星改为舒普深抗炎，WBC0.06×109/L、HGB70g/L、PLT10×109/L。诉肛周疼痛，无腹胀等不适。患者肛周截石位7点及6点方向可见大小1cm*0.5cm大小的肿物，压痛明显，无破溃及脓性分泌物。目前处于严重粒缺期，将舒普深改为泰能抗炎，加用替考拉宁抗感染。12.4日停疗第二日，WBC0.04×109/L、HGB49g/L、PLT7×109/L，患者诉腹胀，大便未解，无明显排气，遵嘱予以肥皂水灌肠，之后诉腹胀较前减轻。•12.7日停疗第5日，肛周皮肤截石位3点方向有0.6cm*0.6cm大小破溃，压痛。无明显渗出，目前予以患者碘伏液稀释后洗肛周破溃处，后用生理盐水冲洗，涂以喷雾抗菌膜，保护破溃处，最后予以红霉素眼膏外涂。（12.6-12.11）患者体温最高为40℃，给予退热药物后可自行降至正常。目前予以美罗培南及利奈唑胺治疗。患者于12.13自动出院.•二、既往史：患者1年半前因骑车摔伤致右锁骨骨折，手术行钢板固定，半年前取出钢板，骨折愈合良好。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史，对青霉素及海鲜类食物过敏。•三、个人史：生于原籍，久居当地。两年前曾于日本居住1年，今年曾于江苏居住数月。无烟酒等不良嗜好，无冶游史，预防接种史不详。•四、婚育史：未婚。•五．家族史：父亲及三个姐姐均体健，母亲患高血压，家族中无类似疾病史及遗传病史六、体格检查•一般情况：轻度贫血貌，周身皮肤无黄染，前额有一大小约3cm×3cm肿物，不红，中心轻微破溃，质软，无压痛。四肢及背部可见散在陈旧性结节，色深，大小不一，无压痛，以下肢为著。右侧锁骨处皮肤可见一长约10cm手术疤痕，愈合良好。双侧颈部及腹股沟可扪及数个肿大淋巴结，约0.5×0.5cm大小，质韧，无压痛，无粘连。头颅无畸形，心肺（—），腹软，肝肋下未及，脾大平脐，甲乙线10cm，甲丙线10cm，丙戊线0cm。双下肢无浮肿。•七、社会心理评估：患者较年轻，对自己的病情有所了解。能够配合医护人员积极治疗。家庭条件一般，家属在在患者住院期间照料其日常生活的护理及饮食。针对患者入院以来至今，提出以下护理问题：•一、体温过高：最高可达40.2℃，自身疾病有关。•护理措施：•1.密切观察患者的体温变化，及时记录并通知医生•2遵医嘱给予相应的退热药物及抗生素治疗，并予以物理降温，观察用药后的效果3.嘱患者多饮水(3000ml)，进食清淡易消化的高热量，高蛋白饮食，遵医嘱给予补液治疗，并注意保暖。•4降温期间每半小时复测体温一次，严密观察体温变化•5.限制探视人数，戴口罩，注意交叉感染。•6患者体温高出汗时应指导其及时更换潮湿衣物及床单位，并注意PICC导管贴膜是否牢固，松动时及时更换。•护理评价：通过以上措施,患者体温以控制在38.5℃以下.•二．疼痛与肛周破溃有关护理措施：•1繁乱喧闹的环境，紧张的情绪状态都可以加剧患者局部的不适和疼痛感，因而需要保持周围环境的清洁，安静，舒适，安全•2患者尽量少坐多站，坐久了会加重痔疮。•3嘱患者侧卧位休息，勿平躺，压迫肛周，引起疼痛4保持肛门清洁，予以碘伏液稀释后洗肛周破溃处，后用生理盐水冲洗，涂以喷雾抗菌膜，保护破溃处，最后予以红霉素眼膏外涂.•5嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。•护理评价；患者肛周脓肿较前减轻。•三，咳嗽咳痰与肺部感染有关•护理措施：•1予以平喘止咳药物输入。•2指导患者有效咳嗽。•3协助患者采取舒适体位。•护理评价：患者咳嗽症状较前减轻.四．焦虑与患者自身病情有关•护理措施；•1向患者讲解有关疾病知识及治疗原则，安慰患者，坚定其战胜疾病的信心。•2保证充足的休息，睡眠，加强营养。护理评价:患者有战胜疾病的信心.•五．知识缺乏：缺乏疾病相关知识，化疗注意事项及药物使用方法。•护理措施：•1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。•2.向患者及家属介绍化疗期间饮食及卫生的注意事项。•3.与患者及家属多沟通，及时解答患者的疑难问题•护理结果：患者对疾病相关知识，化疗注意事项有所了解。针对患者血象低提出的护理问题：•一．有出血的危险患者的血小板较低12月3日PLT7×109/L日期WBC（×109/L）HGB（g/L）PLT（×109/L治疗2011.11.151.619532O+新鲜冰冻血浆400ml2011.11.171.698212O+新鲜冰冻血浆400ml及O+浓缩血小板6单位2011.11.181.637526O+新鲜冰冻血浆400ml及O+单采血小板一个治疗量2011.11.202.058139O+悬浮红细胞2单位2011.11.231.528774O+新鲜冰冻血浆400ml2111.12.10.26998O+单采血小板一个治疗量2011.12.20.067010O+单采血小板一个治疗量2011.12.30.04497O+悬浮红细胞2单位及O+单采血小板一个治疗量211.12.62.038810O+单采血小板一个治疗量2011.12.915.0210317O+单采血小板一个治疗量•护理措施：•1.严密监测血象变化，及时预约血小板输注•2.嘱患者绝对卧床休息，减少活动。•3.向患者讲解输血的注意事项，减少患者的紧张情绪•4.严密观察患者的病情变化，定时检测血压变化•5指导病人用软毛牙刷刷牙，或用漱口水漱口,以减少牙龈出血•6选用流质，半流质或少渣饮食，避免出血。•护理评价：经过予以血制品的输注患者，鼻腔出血已控制.•二、贫血：与本病造血功能差有关患者的12月3日HGB49g/L，诉有乏力。•护理措施：•1.与患者及家属沟通，告知Hb＜6g/L时，可出现乏力，烦躁憋气等全身不适症状，予以心理安慰，舒解患者的紧张情绪•2及时予以止血液体输入。•3.严密监测血象变化，及时预约红细胞输注•4.告知患者绝对卧床休息，减少活动•5.向患者讲解输血的注意事项，减少患者的紧张情绪•护理评价：患者12.9日HGB103g/L•三、有受伤的危险;与血象低有关（血色素最低49g/L）•护理措施：•1.向患者讲解可能发生的危险，如何避免以及自我保护的方法。•2.嘱患者外出检查或上厕所时须家属陪伴。•3.限制活动，卧床休息，遵嘱给予血制品输入。•4.患者卧床休息时加用床档进行保护•护理评价：患者住院期间未发生坠床，摔倒等事件.•护理总结：患者自入院至今，能积极配合医护人员的治疗与操作，期间患者出现•了上诉护理问题，经积极对症治疗后，患者疼痛症状无明显好转，体温控制不理想，患者目前已停疗，10月9血常规结果回报示HGB103g/L,WBC15.02×109/L，PLT17×109/L。嘱其严格卧床休息，定时巡视，严密观察患者的病情变化.患者于12.13日自动出院.•谢谢•大家。