静脉治疗行标解读

——国家卫生行业标准解读静脉治疗护理技术操作规范内容背景标准条款解读678121234591011背景－输液系统变迁从每周均有输液反应的发生到目前每年几例的发生•●输液量大•我国80%的住院患者接受输液治疗•相当于13亿人口每人输8瓶液•远远高过国际上2.5至3.3瓶•85%护士大于75%的工作时间用于输液操作•●药物种类繁多，治疗复杂•中药、西药、静脉推注、TPN等•●实践人员众多：每个护士•实践标准缺失，静脉治疗护理质量参差不齐背景－静疗状况1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护本行标主要内容临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南肿瘤治疗通路工具指南（ONS）（2013出版）静脉治疗护理实践（2011年出版）主要依据本标准根据《医疗机构管理条例》和《护士条例》制定。本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准起草单位：中国医浙江大学医学院附学科学院北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、首都医科大学附属北京友谊医院、属邵逸夫医院、中南大学湘雅医院、四川大学华西医院、北京大学第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、中山大学附属第一医院、江苏省肿瘤医院、卫生部医院管理研究所。本标准主要起草人：吴欣娟、徐波、郑一宁、赵林芳、孙文彦、贺连香、罗艳丽、崔琳、杨宏艳、赵锐纬、胡丽茎、孟爱风、曹晶、么莉。应：必须，应该。强制性。可：允许，许可。就高不就低,能够。宜：适合，适宜。建议，推荐使用。助动词对程度解释本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求第一章范围解读1.定位在静脉治疗相关护理技术操作；排除动脉治疗相关的护理技术操作和医生操作的技术。2.涉及的主要操作有：静脉注射、静脉穿刺、静脉输液、静脉输血、静脉导管维护以及相关并发症的处理、职业防护等。本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读1.医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院2.医务人员：注册护士、医师、乡村医生第一章范围第二章规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。•凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。•凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZ/T213血源性病原体职业接触防护原则WS/T313医务人员手卫生规范3.1静脉治疗IT（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。常用工具：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。第三章术语和定义3.2中心静脉导管CVC（centralvenouscatheter）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，导管末端位于上腔或下腔静脉的导管。第三章术语和定义3.3经外周静脉置入中心静脉导管PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)第三章术语和定义经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3.4输液港PORT（implantablevenousaccessport）第三章术语和定义完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座输液港•导管植入导管的末端可位于锁骨下静脉、上腔静脉、上腔静脉和右心房的交界处（理想的导管末端位置）•输液座的植入一般位于前胸壁如锁骨下窝，根据皮下组织厚度的不同选择埋放于皮下组织、脂肪组织或者胸肌下植入方法•锁骨下静脉路径•颈内静脉路径锁骨下静脉穿刺导管留置到位建立皮下隧道和囊袋注射座置于锁骨下窝注射座与导管连接颈内静脉穿刺导管留置到位导管转180°向下走形建立皮下隧道和囊袋注射座置于上胸壁注射座与导管连接植入的输液港3.5无菌技术（aseptictechnique）3.6导管相关性血流感染CRBSI（catheterrelatedbloodstreaminfection）带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第三章术语和定义3.7药物渗出（infiltration）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。3.8药物外渗（extravasation）静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。3.9药物外溢（spill）在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。第三章术语和定义第四章缩略语CRBSI导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）CVC中心静脉导管（centralvenouscatheter）PICC经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN肠外营养（parenteralnutrition）PORT输液港（implantablevenousaccessport）PVC外周静脉导管(peripheralvenouscatheter)5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读：配置与使用静脉治疗药物的环境,应在空气中的细菌总数≤500cfu/m3的医疗环境内进行有条件的医院，可在层流环境（层流净化台和有层流通风设备的静脉药物配置中心）中完成配液，空气中的细菌总数应≤10cfu/m3*第五章基本要求来源：2002版卫生部《消毒技术规范》；输液治疗护理实践指南与实施细则解读：基本培训要求培训频率和规模要求根据医院的实际情况进行培训规模方面可以国家级、市级、区级、院级5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训第五章基本要求解读：注册证要求注册护士、医师和乡村医生持有护士职业资格证书的注册护士医师应持有职业医师证书乡村医生应持有乡村医生职业证书解读：专业知识培训-血管解剖-血栓形成原理-导管相关性血流感染-用药安全培训解读：专业技能培训患者静脉评估静脉置管操作导管维护并发症预防及处理5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训并考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。第五章基本要求解读：PICC置管操作人员考核合格中华护理学会PICC资质认证班省、市级PICC资质认证班院级PICC资质认证班PICC置管操作应由有5年以上临床工作经验,经过PICC专业知识与技能培训并考核合格的操作者完成。5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。解读护士应该对患者、看护者，和/或法定授权人进行关于输液治疗和治疗计划内容的教育,包括（但不仅限于）治疗的目的、预期的结果和/或治疗、输液治疗目的，与输液装置有关的护理,潜在的并发症,或与治疗及疗法有关的不良事件以及风险和受益*第五章基本要求来源：2011版INS《输液治疗护理实践标准》S156操作程序6.1基本原则6.2操作前评估6.3穿刺6.4应用6.5静脉导管的维护6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.7输液（血）器及输液附加装置的更换6.8导管的拔除第六章操作程序6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读1.至少使用两种患者身份识别方法，如：姓名、年龄、病例号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。2.护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认。3.操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史。第六章操作程序-基本原则6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一针一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。第六章操作程序-基本原则6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。解读高危病区：肝病区、艾滋病病区6.1.4静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。解读在置入中央血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确保符合无菌的技术和操作流程*第六章操作程序-基本原则来源：2011版INS《输液治疗护理实践标准》S146.1.5操作前后应执行WS/T313《医务人员手卫生规范》规定，不应以戴手套取代手卫生解读1.乙烯手套（薄膜）手套有4%～63%、橡胶手套有3%～52%的不可见渗透；2.使用者可能在摘手套时无意中污染了手部；3.戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分保护工作人员，不能充分防止交叉感染。第六章操作程序-基本原则解读最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、置管操作（CVC、PICC、PORT）应戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、并采用覆盖整个身体的无菌巾。6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。第六章操作程序-基本原则6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等。第六章操作程序-基本原则6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。第六章操作程序-基本原则6.1.9消毒时应以穿刺点为中心，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。解读以穿刺点为中心，用力擦拭由内向外缓慢旋转，共两遍，保障消毒剂剂量。消毒后自然待干，避免吹、扇等动作，保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。第六章操作程序-基本原则6.1.10置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。丙酮乙醚第六章操作程序-基本原则解读1.丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果；2.局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药。6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。第六章操作程序-操作前评估解读评估是从被动治疗转变为主动选择的关键步骤刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应、刺痛肿胀或静脉炎的药物。发疱性药物：严重的持续性组织损伤和坏死的药物。药物的评估血液pH正常值：7.35-7.45–pH4.1为强酸性，pH7.0为酸性，pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜–pH4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变–pH=6.0内膜刺激小–pH8.0使内膜粗糙，可能形成血栓药物的评估pH值—例举部分药物PH值01234567891011121314酸碱生理pH血液PH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶5-Fu钾盐顺铂阿霉素利福平阿昔洛韦奥美拉唑呋塞米氨茶碱穿刺工具选择满足治疗需求是主干安全注射是前提6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。解读1.减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎；2.保证充分的血液回流。第六章操作程序-操作前评估导管与血栓形成的关系研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度导管直径粗或血管细，血栓形成概率就高。直径3Fr以下的PICC无静脉血栓形成,4Fr发生率为1%5Fr为6.6%,6Fr为9.8%44血管流速静脉直径流速掌指静脉2～5mm10ml/min上臂头静脉～6mm40～90ml/min上臂贵要静脉～10mm90～150ml/min腋静脉～16mm150～350ml/min锁骨下静脉～19mm350～