胰腺癌根治性手术的再认识

胰腺癌根治性手术的再认识四川大学华西医院刘续宝[e-mail]:18980601486充满挑战!即使是进展期肿瘤，现在的手术技术在许多情况下可以将其完整的切除而不在残存器官的边缘造成肿瘤的残留(R0切除)为什么较早期肿瘤通常比进展期肿瘤在手术治疗后有更高的生存率?是早期肿瘤局部淋巴结转移率低、或仅局限于肿瘤旁的淋巴结转移是否完全清除发生肿瘤转移的淋巴组织是提高术后生存率的重要因素之一主要的原因之一:日本学者为什么在胃癌外科治疗领域获得成功?欧美、日本采用的肿瘤分期的原则均以肿瘤大小、局部侵润程度、淋巴结和远处器官的转移情况为基础（TNM），尤其T和M分期）基本相同但在淋巴结分期系统（即N分期）采取了不同理念，日本学会的N分期详尽，UICC和AJCC的N分期简略与欧美学者理念的差异日本学者为什么在胃癌外科治疗领域获得成功?N分期:以淋巴生理引流的解剖学为基础，按淋巴结的所在区域分组和按引流途径的阳性淋巴结分期，可以较为准确的反映癌淋巴转移的实际情况和对判断预后有更实际的价值清扫:按淋巴引流途径和依次引流淋巴结站组进行的淋巴区域清扫切除也是确保无淋巴结肿瘤转移性残留的根本性方法胰腺癌淋巴转移的特点是什么?肿瘤早期淋巴转移率更高，如直径小于2cm肿瘤的淋巴结转移高达30%-50%胰腺为腹膜后位器官,淋巴转移更广泛.如胰头上前、后组和胰头下前、后组淋巴结、肝门和肝动脉旁淋巴结和肠系膜根部和腹主动脉旁淋巴结是最早和最常见的转移部位胰腺癌的淋巴转移类同于胃癌,但:胰腺癌根治性切除之一彻底清扫淋巴结按淋巴引流途径按依次引流淋巴结站组进行的淋巴区域清扫切除是确保无淋巴结肿瘤转移残留的根本性方法为什么较早期肿瘤通常比进展期肿瘤在手术治疗后有更高的生存率?主要的原因之二:肿瘤在早期器官内浸润有限、发生器官外的侵润性转移少见，而进展期肿瘤则浸润范围宽广，器官外浸润较为常见早期肿瘤容易达到Ro切除，而进展期则可能造成肿瘤残留（R1或R2切除）胰腺癌有与其它器官不同的浸润特点—早期即可以发生神经丛转移胰腺癌细胞沿神经纤维束的神经纤维鞘膜浸润，在神经束间蔓延，在膜外形成转移性癌灶胰腺癌胰腺外浸润特点胰腺癌沿神经转移的发生率高达60%以上胰腺癌组织沿神经丛侵犯播散腹腔干、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉和腹主动脉周围这种转移是胰腺癌腹膜后侵犯的基础，也是造成术后肿瘤残留的重要原因胰腺癌发生神经转移多在：肠系膜上动脉旁的神经软组织腹腔干周围的神经软组织最早和最常见的胰外转移部位:胰腺癌根治性切除基础之二切除胰腺周围沿动脉血管分布的神经丛纤维组织也是根治性手术的重点之一胰腺癌的切除如果未包括胰周区域的神经纤维板的整块切除，不能称为根治性的切除传统的胰十二指肠切除术（Whipple’sprocedure）治疗胰头癌的主要术式大型医疗中心的手术死亡率低于5%，并发症发生率低于30%目前以传统胰十二指肠为代表的外科治疗的远期生存率很低,5年生存率低于5%传统胰十二指肠切除术用于胰头癌治疗所存在的局限性忽略了肝门、肝动脉旁、脾动脉旁、腹主动脉旁淋巴结的清扫忽略了肠系膜根部、腹腔干周围等邻近部位的胰周软组织的切除这可能构成了影响远期生存率的重要因素胰头癌根治性切除的界定目前尚无公认的界定范围理论上，做到无癌转移淋巴结残留、无腹膜后癌灶残留、切除标本边缘5mm以上无显微镜下癌瘤存在目前，根治性切除或扩大切除，除采用的名称不一样，界定切除的范围也不一致胰头癌根治性切除的界定一是需要做到骨骼化肝门区三管、腹腔干、肠系膜上动脉，将腹腔干上缘至肠系膜下动脉之间（即右肾下极平面以上）的腹主动脉前面及右侧的包括神经纤维和淋巴结的腹膜后软组织一并切除二是清扫的淋巴结站组超过已经转移的淋巴结站组，如第一站组有转移，需要清扫到第二站组（D2），而第二站组淋巴结有转移，则需要清扫到第三站组（D3）三是保证包括神经丛纤维和淋巴结的软组织彻底切除，需切实将上述血管骨骼化根治性胰十二指肠切除术的切除范围1.从肝缘解剖肝十二指肠韧带，近肝侧切断肝总管，切除肝十二指肠韧带的腹膜及软组织和12a、12b、12p淋巴结，切断胃十二指肠动脉，切除其周围的组织及13a和17a组淋巴结，切除肝固有动脉、脾动脉近端、胃左动脉近端和腹腔干周围的软组织和7、8、9和11p淋巴结，将肝动脉和门静脉彻底“骨骼化”2.在门静脉-肠系膜上静脉左侧切断胰腺体部，整块切除标本时，连同13b、17b组淋巴结一并移出在Whipple手术基础上，还包括：根治性胰十二指肠切除术的切除范围1.切除脾静脉汇入肠系膜上静脉平面以下至右肾下极平面以上和腹主动脉以右的软组织和淋巴结（16a2），包括右肾前面的脂肪囊和肾血管前及下腔静脉前的脂肪组织和结缔组织，以及腹主动脉和下腔静脉间的软组织和淋巴结2.切除肠系膜上动脉根部和肠系膜上静脉之间的软组织和淋巴结(14v、14a)，“骨骼化”肠系膜上动脉根部3.如果肠系膜血管受累，受累血管一并切除后重建超过上述界定范围的扩大切除与根治性淋巴结清扫术相比，再扩大淋巴清扫范围不能延长患者的生存期（Farnell:Surgery.2005;138:618.Henne-Bruns:WorldJSurg.2000;24:595)通过扩大手术切除范围以获得阴性切缘未能延长术后生存期(Hernandez:AnnSurg2009;250:76)例1男49岁例2女43岁例3，男性，36岁例6.胰头癌女38岁传统胰十二指肠切除术组和根治组的两组基线比较（2006年）传统胰十二指肠切除术组扩大胰十二指肠切除术组pvalue例数5142男/女32/1928/140.694病理诊断0.990导管上皮癌4841粘液性囊腺癌21腺泡细胞癌10肿瘤大小（直径）0.975≤2cm1210＞2cm3932局部淋巴结癌转移阳性38330.646传统胰十二指肠切除术和扩大组的手术并发症发生率术后并发症传统扩大肺部感染7.84（4/51）7.14（3/42）消化道出血3.92（2/51）2.38（1/42）腹腔内出血1.96（1/51）4.76（2/42）术后胰腺炎1.96（1/51）0胰（肠）瘘（漏3.92（2/51）0胆（肠）瘘（漏）3.92（2/51）2.38(1/42)所有并发症23.53（12/51）16.67（7/42）围手术期死亡率围手术期死亡3例，总死亡率为3.23%传统胰十二指肠切除术组2例，死亡率3.92%扩大胰十二指肠切除术组1例，死亡率2.38%两组围手术期死亡率比较，p=0.872生存率随访时间为术后2-10年93例中64例获得随访，总随访率为68.80%传统组随访率为66.67%（34/51），1年和2年生存率58.82%和20.59%（7/34）扩大组随访率为71.43%（30/42），1年和2年生存率63.33%（19/30），生存率23.33%（7/30）01224364860728496108120time(monthsafteroperation)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0CumSurvivalclassicalWhippleextensiveWhipplecensoredofCWgroupcensoredofEWgroupSurvivalFunctions结果分析从本研究的结果看，扩大的胰十二指肠切除术和传统的胰十二指肠切除术的长期生存率并无明显的差异似乎扩大切除并不能提高长期生存率。但实际研究对象的样本量只有数十例，加之，随访时间不一，且失访率达到30%以上，统计结果不能真实反映实际的临床情况结果分析胰腺癌术后复发导致死亡的平均时间为12~15月，术后两年时间大致可以反映较为真实的生存状况我们研究的这组病例最短的随访时间为2年，传统组的随访病人2年生存率为20.59%，扩大组随访病人2年生存率为23.33%如果，把失访病人计算为死亡病例，则两组的2年生存率分别为13.72%和16.67%无论随访病例的生存率和假设失访病例为死亡而计算的生存率，扩大组均略高于传统组结果分析临床上胰头癌手术治疗后生存率提高3%是有临床意义的，但要出现统计学意义上的差异，两组均需要达到数百例的样本量因此我们认为就本组病例的结果，尚不能否认扩大切除的临床价值。本研究提示和展望根治性切除并不增加手术并发症发生率是否可以提高远期生存率，尚需要累计更多的病例的结果来回答这一问题