52缺血性肠病

缺血性肠病Intestinalischemia缺血性肠病是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同程度的局部组织坏死，以及一系列症状的病变以急腹症或血便而就诊小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠肠系膜下动脉供血：左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：直肠中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉空肠动脉弓回肠动脉弓肠动脉肠系膜上动脉向右分出三支，分别为回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜上动脉分三支：中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉未端右侧--回结肠动脉是右半结肠供血的主要动脉它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支，阑尾支，回肠支和升结肠支分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供升结肠支与中结肠动脉降支吻合肠系膜上动脉--中结肠动脉向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血于横结肠右支与右结肠动脉升支吻合左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支吻合有20％的人缺失此支肠系膜上动脉---右结肠动脉走行到升结肠内侧缘分为上、下两支分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合供血升结肠上2／3及结肠肝曲有2％～18％的人缺失此支肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支第一分支---左结肠动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支---乙状结肠动脉分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支---直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供肠系膜下动脉分三支：左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉边缘动脉示意图左结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉结肠血供来自回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠形成一完整的动脉弓肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层缺血性肠病的病因---分为梗塞性和非梗塞性梗塞缺血性肠病病因：肠系膜动脉和静脉的血管梗塞大动脉血管的梗塞--是最常见的原因房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬化、动脉炎等造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞梗塞性缺血性肠病的病因：静脉梗塞导致肠缺血可继发于：血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压，门静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉血栓形成梗塞性缺血性肠病的病因：动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起，如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎非梗塞性缺血性肠病：•任何原因的低血流状态如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等•可继发于某些药物可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期口服避孕药的中年妇女等治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）Cox-2抑制剂导致缺血性结肠炎缺血性肠病的病因------------------------------------------------------------------------------类别缺血性肠病的病因-------------------------------------------------------------------------------大血管阻塞①外伤②肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造影术、结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；③肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎小血管疾病糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎缺血性肠病的病因------------------------------------------------------------------------------类别缺血性肠病的病因-----------------------------------------------------------------------休克心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药物洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、纳拉曲坦（Naratriptan）--治疗偏头疼药物结肠阻塞结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、血液疾病镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶II缺乏症）-----------------------------------------------------------------------治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）导致一54岁妇女发生脾区的缺血性结肠炎，现有报告应用Sumatriptan治疗偏头疼发生缺血性结肠炎，triptan是作用于5-HT1B/1d受体而起到治疗作用，虽然它是一个选择性的缩血管药，但已有10例缺血性结肠炎报告与应用Sumatriptan有关Jclingastroenterol38：7902004IschemiccolitisandsumatriptanuseArchinternMed1998；158：1946Sumatriptan-associatedmesentericischmiaAnninternMed2000，132：597Ischemiccolitisassociatedwithnaratriptanadministrationgastroenterolclinbiol2002：26，1058缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占1％～7％）•原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿压迫脏器，致血供减少•瑞士1987～1993年的全部腹主动脉和股动脉手术患者并发症中肠缺血发生率2．8％•因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结肠缺血发生率7.3%～9.5%•结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立年轻人发生缺血性肠炎相对较少病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎临床上按照缺血程度和症状分类为非坏疽型和坏疽型两大类：（1）非坏疽型（占8O％～85％）①一过性--可逆性：②慢性--非可逆性：慢性节段性肠炎（2O％～25％）小肠、结肠狭窄（10％～15％）（2）坏疽型：（15％～20％）急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎非坏疽型--黏膜或黏膜下层的损伤特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，坏死黏膜剥脱后出现溃疡•一过性缺血性结肠炎在1～2周内组织学上和功能上均可完全恢复•慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导致肠腔狭窄坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎（15％～20％）坏疽型多见小肠坏死，肠系膜上动脉与主动脉角度小，因此脱落的栓子容易进入肠系膜上动脉而导致坏疽性缺血性小肠炎。坏疽性缺血性结肠炎也有发生坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危重，常需外科手术治疗，切除坏死的肠段任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死临床表现根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作时间，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克1．急性肠系膜缺血(AMl)：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍。AMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔。本病起病急。早期无特异表现，病死率高。约80％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。2．慢性肠系膜缺血（CMI）典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛．腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)，多发生于餐后15-30min。1-2h达高峰，随后腹痛逐渐减轻。蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。3．缺血性结肠炎（Cl）典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴有便意。部分患者可在24h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便，其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。诊断对本病有足够的认识，对于患有心功能衰竭、房颤、门静脉高压、动脉硬化和低血压等潜在肠缺血者，一旦出现剧烈腹痛，持续而不缓解时，要严密观察病情，应考虑并发缺血性肠病，作必要的检查及时诊断腹部平片见腹腔有游离气体，提示肠穿孔，如气体在肠壁内或门静脉内积聚，应是重度肠梗塞性坏死1．实验室检查外周血白细胞增高，常10×109/L。大便潜血常阳性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。D-二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。2．腹部X线检查是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。钡剂灌肠检查指压征3．超声检查为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。4．CT检查CT增强扫描和CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉一肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等；间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。5．磁共振成像(MRI)检查一般不作为急诊检查方法。MRl可显示肠系膜动、静脉主干及