52舟骨骨折

舟骨骨折治疗中几个问题舟骨骨折的分型TypeA：（急性稳定骨折）A1：舟骨结节骨折A2：无移位的腰部骨折A3：无移位的近端骨折TypeB：（急性不稳定骨折）B1：远三分之一的斜行骨折B2：移位的腰部骨折B3：有移位的近端骨折B4：腕部骨折脱位B5：粉碎骨折舟骨骨折的分型TypeC：（骨折延迟愈合）TypeD：（骨折不愈合）D1：纤维性不愈合D2：硬化性不愈合（假关节）舟骨骨折石膏固定的争论腕关节制动的位置？相邻的关节是否需要制动？允许何种活动？石膏制动时间？传统的石膏固定制动时间为8—12周，延迟愈合后延迟制动时间，但带来的是患者无法恢复正常的生活与工作。远极骨折多见舟骨结节桡掌侧撕脱骨折，因骨折血运良好，一般4—6周短臂石膏制动后可愈合。易发生畸形愈合，出现继发STT退化性关节炎。手术指征：恢复关节面，防止OA。中段骨折石膏固定的指征：稳定骨折。文献报道稳定骨折石膏固定的愈合率为90％，但有随访发现骨折愈合的病人伤后6—12月在轻微外力下发生再骨折或骨折移位，作者认为原来的统计有误差。中段骨折手术指征：不稳定骨折（骨折移位＞1mm；背侧不稳定(DISI))。不稳定骨折意味着骨折端的活动影响愈合。中段骨折所有移位骨折均为不稳定骨折，即使是X线所示的某些无移位骨折也是不稳定骨折，常需要CT进一步确定。中段骨折不稳定骨折在腕骨活动时均存在骨折端的轻微活动，即使有石膏固定，肌肉收缩时亦会使腕骨受力，导致骨折端活动。中段骨折对于稳定骨折，可石膏固定，早期推荐过肘石膏，以达到愈合，可利用舟骨轴位CT确定舟骨是否复位。对于不稳定骨折，应早期手术，或在预计时间内骨折未能愈合时二期手术，以缩短治疗时间。近端骨折文献中报道较少，此类骨折对血运损伤重，且骨折不稳定，所以愈合率低，许多学者认为这种骨折均可视为不稳定骨折，应早期手术治疗。腕关节制动对于制动位置的争论Squire认为应该固定于旋后、尺偏、背伸的位置：旋后可以将月骨和舟骨之间固定；尺偏、背伸可以使舟骨长轴与前臂一致，利用韧带拉紧舟骨。对于制动位置的争论Cooney认为应固定于屈腕、桡偏的位置，避免FCR对舟骨结节的压迫和桡侧副韧带对其的牵拉，同时桡骨茎突远侧关节面对骨折端也有固定和支撑的作用，并且稳定骨折使用短臂石膏，不稳定骨折使用长臂石膏。关于拇指制动的问题A组为固定腕关节及拇指组；B组为仅固定腕关节组。骨折线消失为完全愈合；骨折线部分硬化为部分愈合。完全愈合部分愈合不愈合A组78％12％10％B组77％13％10％大量随访结果证实石膏固定拇指对舟骨骨折愈合并无帮助。关于肘关节制动的问题关于是否制动肘关节聚焦于前臂旋转对骨折端的影响，是否损伤骨折的愈合。问题在于前臂旋转时骨折端会产生什么样的活动，且长臂及短臂石膏怎样保护骨折端？关于肘关节制动的问题试验证明：外固定架固定桡骨和第三掌骨，前臂旋转不会影响舟骨骨折端，而固定欠牢靠的短臂石膏是否会有同样的结果？尸体模型证明，前臂旋转主要导致骨折端桡尺向的移动，对于不稳定骨折更支持长臂石膏。关于肘关节制动的问题临床研究统计：多人大量的统计长臂、短臂石膏在愈合时间和愈合机率上无明显差别。也有小样本统计（排除不稳定骨折），长臂石膏对于短臂石膏来讲，不愈合和延迟愈合的机率小，愈合时间短，支持长臂石膏（6周后改为短臂石膏）。关于肘关节制动的问题总之，试验及临床证据均表明长臂石膏优于短臂石膏，但证据并不充分以推荐对于腰部骨折全部采用长臂石膏。因此，对于稳定骨折可采取短臂石膏，对于不稳定骨折，长臂石膏也无法维持骨折位置，但可用于移位轻微且不想手术的病人。石膏对于成角应力的控制抓握时，轴向应力通过掌骨—腕骨—前臂，力量将扩大10倍，舟骨承受50％。舟骨近极受舟月骨间韧带（SLL）控制，远极受STT桡背韧带、舟头掌侧韧带控制，轴向受力可导致“弓背畸形”。这并非腕关节活动所致，而是前臂肌肉收缩的轴向应力的结果，因此，石膏无法控制成角应力。制动时间临床愈合并不可靠，8周拆石膏局部均无压痛；前3个月，X线平片显示的愈合也不可靠，CT或MRI更可靠。一些医生推荐无论X线表现如何，均要固定8—12周，而且对于不愈合，如无症状先不处理，待6个月后再观察X线结果。亦有争论：手术时机的把握？不愈合是否会加大退化性关节炎的风险？总结石膏固定石膏固定适用于腰部的稳定骨折及远极骨折；选择石膏固定的标准是对稳定性的判断，平片可能会误导，CT可以提供更准确的信息；拇指没有必要固定，肘关节固定的证据并不充分；总结石膏固定石膏不能控制腕关节的轴向应力，可以造成骨折端的成角应力；＞1mm移位的腰部骨折为不稳定骨折，需要内固定，否则易造成不愈合或畸形愈合；对于近极骨折，无论移位与否，因其愈合时间的漫长和不愈合的高风险率，均应手术治疗。舟骨骨折的手术治疗手术治疗的优势提供稳定的抚慰，减少骨折不愈合或畸形愈合的风险；允许早期活动，改善功能，加速愈合；不需要或少需要石膏固定，避免石膏的所有并发症；早日恢复工作或运动，对于病人至关重要。大量证据证明对于舟骨骨折，手术治疗好于保守治疗，无论是结果或并发症。内固定手术入路的选择取决于骨折类型、内固定材料的选用及病人的情况。手术入路的选择掌侧入路优势：对于舟骨掌侧的良好显露有助于精确复位及重建；对于远端2／3的骨折（不适合保守或闭合穿针）最好的入路；推荐用于骨折复位导向系统；不影响血运，不易损伤皮神经。掌侧入路劣势：瘢痕：位于掌侧，尤其是关节囊，影响腕关节背伸，且有明显的不适感；损伤掌侧韧带，理论上会导致舟骨不稳定，但临床上未见；对于急性骨折，无法暴露及修复舟月韧带。掌侧入路适应症：远端2／3骨折不能经皮固定者。禁忌症：术前X线或CT检查确定有舟月韧带损伤，如有损伤，应行关节镜探查以决定入路。掌侧入路手术方法：切口：以舟骨结节为中心，远端转向拇指基底，近端位于桡侧屈腕肌（FCR）桡侧2cm；保护桡动脉，切开FCR腱鞘，牵向尺侧，暴露掌侧关节囊并切开；掌侧入路保护舟骨关节面，清理骨折端；暴露STT关节；复位骨折，暂由克氏针固定，方向是舟骨结节尺侧→近端掌侧；螺钉固定；掌侧入路修复掌侧关节囊；暂时制动；伤口愈合后，主动功能锻炼，防止关节僵硬，除非有韧带损伤。掌侧入路注意事项：MRI检查如果发现近端有缺血情况，宜行带血管蒂骨移植，防止发生骨坏死；伤口愈合后，恢复腕关节活动，再2周后可恢复工作（除重体力劳动和运动项目）；切口采取Z字形，避免瘢痕挛缩。侧方入路极少使用，暴露及固定困难，适用于暴露切除桡骨茎突。背侧入路适应症：适用于舟骨近端1／3骨折；推荐用于合并舟月韧带损伤；推荐用于带血管蒂骨移植。背侧入路缺点：骨折暴露不佳（尤其对于远端2／3骨折），特别掌侧塌陷需要掌侧植骨；对于导向系统难定位；易损伤血运及皮神经，但可以避免。背侧入路手术方法：切口：以Lister结节为中心，保护桡神经浅支，在2、4腱鞘之间切开；切开关节囊，屈腕暴露骨折端，去除桡骨茎突，复位骨折并固定；保护背侧血运。对于近端骨折，因其骨折块小，又有桡骨遮盖，平片难以辨别，可用CT检查辅助诊断，以防漏诊。近端依靠骨内的血液供应，易发生骨折不愈合或缺血坏死。对于无移位的近端骨折，保守治疗应延长固定时间至3—6个月，随之而来的是关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松，因此有学者认为应早期手术治疗。对于移位（＞1mm）及不稳定骨折（粉碎、成角、掌侧塌陷），应早期手术治疗。