肾上腺肿瘤及瘤样病变的影像诊断

肾上腺肿瘤及瘤样病变的影像诊断山东肿瘤医院影像科2007-5-7解剖肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。右侧肾上腺左侧肾上腺肾上腺结构肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。肾上腺影像学检查手段–超声快速，经济，筛查手段–CT主要检查手段–MRI定性诊断价值–PET及PET/CT鉴别良恶性–CT下穿刺活检诊断金标准，有创肾上腺CT检查检查前准备同一般腹部检查扫描层厚：2.5－3mm，间距2.5－3mm若已知病变范围较大，则5mm层厚和间距尽量采取靶扫描扫描范围：自肾上腺上方1－2cm至肾门水平先平扫定位，增强注射速度：3.0ml/s，对比剂用量80－100ml，扫描时间30s、60s、3min、5min四期或加扫10min五期肾上腺MRI检查•具流空效应，便于分析病变与血管的关系•对比剂为Gd-DTPA，副作用少，可用于碘过敏、肾功能不全者及嗜铬细胞瘤的增强•空间分辨率不如CT•常用序列–SE序列的T1WI、T2WI–预饱和脂肪抑制技术的T1WI、T2WI–化学位移的同相位和反相位技术•增强扫描期相同CT肾上腺正常影像表现位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主动脉形态：右侧：逗号状、线条形或人字形左侧：倒Y字形、V字形、三角形边缘平直或稍有内凹分部：头部、分歧部、内侧支、外侧支大小：分歧部8mm，其余6mm，横断面10mm视为异常面积：小于150mm2MR信号特点：T1WI/T2WI与肝脏信号相近正常肾上腺正常肾上腺CT表现肾上腺病变的分类腺瘤：功能性、非功能性转移瘤皮质癌嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤囊肿血肿肉芽肿性病变髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤肾上腺皮质腺瘤51%非功能性皮质腺瘤功能性皮质腺瘤肾上腺转移瘤31%肾上腺皮质癌4%其它肾上腺囊肿4%嗜铬细胞瘤4%肾上腺增生2%脂肪瘤2%髓样脂肪瘤2%51%35%14%肾上腺皮质腺瘤肾上腺转移瘤和皮质癌其它肾上腺腺瘤•最常见的肾上腺肿瘤•发病率：2－3％，尸检9％•脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70％•乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30％•糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高•发病机率随年龄增加，60岁以上达5％•病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变肾上腺腺瘤•临床症状：–大多数为无功能性–Conn综合征：水钠潴留所致的高血压、低血钾所致的肌无力等。（80％由腺瘤引起，20％由增生引起）–Cushing综合征：向心性肥胖，女性：皮肤紫纹、月经紊乱、闭经、多毛、痤疮，男性：性功能减退、阳痿。（80％由增生引起，20％由腺瘤引起）–性变态综合征肾上腺腺瘤CT•Conn腺瘤及无功能腺瘤大多数为水样低密度，10－18Hu（特异性95-100％）,无一例43Hu•Cushing腺瘤多呈均匀软组织密度，少数为水样密度•无功能腺瘤直径常小于3cm，大于5cm者占5％•Cushing腺瘤2－3mm，对侧肾上腺可萎缩•Conn腺瘤2mm，平均1.6mm，对侧肾上腺无萎缩•30％CT值大于10Hu•增强扫描轻度强化，为快进快出型：注射对比剂3分钟后相对廓清率为35％；5分钟后，相对廓清率为40％小贴士•绝对廓清率＝（峰值－延时强化值）/（峰值－平扫值）×100％•相对廓清率＝（峰值－延时强化值）/峰值×100％•诊断阈值：–3分钟相对廓清率35％绝对廓清率36％CT值58HU–5分钟相对廓清率40％绝对廓清率48％CT值57HU•相对廓清率的准确性为86％，特异性为100％•绝对廓清率的准确性为88％，特异性为90％肾上腺腺瘤MRI•T1WI和T2WI上，信号接近与肝实质信号（T2WI上，转移瘤为高信号）•最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信号较同相位显著降低（敏感性80％，特异性100％）•增强检查：较少使用，轻度强化•空间分辨率低，小于1.0cm的病变显示不如CT无功能腺瘤Conn腺瘤Conn腺瘤Cushing腺瘤T2WIT2WI+FST1WIT1WI+FS同相位反相位无功能腺瘤肾上腺转移瘤•较常见，仅次于肺、肝脏和骨转移•原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和肾癌最常见•临床极少发生肾上腺皮质功能减退（破坏90％出现）•双侧者占30－50％•肺癌患者：肾上腺结节及肿块，约1/3为良性肿瘤肾上腺转移瘤CTMR•单侧或双侧肾上腺肿块•圆形、分叶状或显示肾上腺弥漫性增大•较小者边界清楚，密度均匀；大者中心常发生出血、坏死，肿块密度不均，较大的肿瘤边界可不清，累及周围结构•平扫90％CT值大于20HU，无一例小于10HU肾上腺转移瘤CTMR•MRI在T1WI呈低信号，少数可为等信号或略高信号；T2WI上呈不均匀高信号，常见更高信号的坏死囊变区•增强扫描：平扫均匀者呈均匀性强化，不均者呈环形强化•延迟扫描可见持续性强化•病灶的强化程度有时可反映原发肿瘤的特点•CT正常不能除外转移，PET准确性高于CT肺癌双侧肾上腺转移转移瘤与腺瘤的CT鉴别•首先排除囊肿、嗜铬细胞瘤及髓脂瘤•平扫CT值小于10HU，肯定为腺瘤•平扫CT值大于43HU，肯定为转移•CT值在10－43HU之间，则计算10分钟绝对廓清率，52％为界，转移瘤均52%,腺瘤均大于52％嗜铬细胞瘤也称为副神经节瘤嗜铬细胞瘤大多数（75～90%）起源于肾上腺髓质；10～15%起源于肾上腺外的嗜铬组织（如交感神经节等）20～40岁年龄组多发肿瘤大小不等（直径1cm～10cm），呈圆形、椭圆形或分叶状，有完整包膜，肿瘤较大时内部可有出血和坏死囊变90％患者因释放儿茶酚胺而继发性出现高血压，阵发性或持续性，三连征：头痛、心悸、多汗（敏感性及特异性90%)嗜铬细胞瘤10%肿瘤–家族史(10%)–恶性(10%)–双侧(10%)–肾上腺外(10%)–儿童发病(10%)–术后复发(10%)–血压正常（10％）嗜铬细胞瘤CT、MRI•大小差异很大，多数为3－5cm•直径3cm者，84％为实性，密度（信号）均匀•≥3cm者，70％出现坏死、出血和囊变，典型者表现为中心囊变区•位于肾上腺外者和较小者多密度均匀，呈实性•少数可钙化嗜铬细胞瘤CT、MRI•增强检查肿瘤实体部分中等至显著持续性强化，坏死囊变区不强化•MRIT1WI上与肌肉信号相仿,T2WI上呈显著高信号，具特征性•出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象•CT增强扫描可诱发高血压危象，慎用双侧嗜铬细胞瘤女，16岁，阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺皮质癌临床上较少见发病年龄：第一个高峰5岁，第二个高峰31－50岁肿瘤体积多数较大，内部容易发生坏死，出血，肿瘤极易穿破包膜侵犯周围组织器官无功能性肾上腺癌（约占54%）早期无症状，肿瘤较大出现压迫和转移症状功能性出现内分泌功能紊乱，以Cushing综合征（65％）最常见易出现肝、肺、骨及淋巴结转移,5年生存率20％肾上腺皮质癌CT•肿物一般较大，5cm以下少见，平均9－10cm•类圆形、分叶状或不规则形•边缘清晰或不清，可累及周围结构•密度常不均匀，大者更为显著，中心可见低密度坏死区•40％可见钙化•增强扫描：实体部分可见强化，坏死区无强化。延迟扫描强化程度下降缓慢－廓清延迟•可侵犯肾静脉、下腔静脉形成瘤栓皮质癌肝转移肾上腺囊肿（adrenalcyst）少见，常为单侧性内皮性囊肿(淋巴管囊肿），占40%出血后假性囊肿，40%寄生虫囊肿，7％上皮性囊肿，9％临床上无症状肾上腺囊肿CTMRICT示类圆形、椭圆形囊性肿块，均一水样密度边缘光滑锐利囊壁可见弧线样钙化（69％），尤见于假性囊肿少数可见分隔，支持淋巴管囊肿诊断增强检查无强化，囊壁和分隔可见强化MRI无论T1WI或T2WI均与尿液信号强度相似平扫时需与腺瘤鉴别肾上腺淋巴管瘤肾上腺包虫囊肿肾上腺髓样脂肪瘤罕见的良性肿瘤一般为单侧性，10%双侧由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织组成无功能，不分泌激素临床上多无症状肾上腺骨髓脂肪瘤CTMRI类圆形肿块，直径多在10cm以下CT呈混杂密度，由不等量的低密度脂肪和软组织密度构成局灶性钙化常见（20－30％）MRI肿块内脂肪信号与皮下脂肪信号相同，并在脂肪抑制序列上信号强度明显下降增强检查，肿块内软组织成分显著强化如果缺乏脂肪成分，CT及MR诊断困难神经母细胞瘤•婴幼儿常见的恶性肿瘤，80%在3岁以下•50%发生在肾上腺，其余发生于任何神经嵴来源的结构，以腹膜后较常见•肿瘤常较大，瘤内常有出血、囊变和坏死，钙化常见•Symptom：无痛性肿块，转移时则出现肝大、骨痛•80%～90%肿瘤分泌儿茶酚胺，出现高血压•60－70％初诊时即有远处转移•预后差，治愈率30％，2岁以内预后好神经母细胞瘤CTMR肾上腺区大肿块，分叶状或不规则,常跨越中线CT密度多不均匀，内有坏死、囊变或陈旧性出血所致的低密度区，80%可见不规则钙化增强检查肿块不均匀强化，病变显示更清楚，常包埋、侵及血管MRI：T1WI呈不均一低信号，T2WI呈高信号，出血、坏死可使肿块信号不均相应部位检查可显示骨转移和肝转移灶肾上腺淋巴瘤•恶性淋巴瘤分为HD和NHL两种，在我国以NHL发病率高•NHL在初诊时约20%-40%及表现为结外器官的受累•肾上腺本身并无淋巴组织，因此NHL侵犯肾上腺多为继发，属血形转移的晚期病变。作为孤立性病变的肾上腺淋巴瘤更为少见•临床表现主要为腹痛、腹部包块，亦可有发热、浅表淋巴结肿大等，偶有肾上腺功能低下•肾上腺淋巴瘤的检出率约占4%肾上腺淋巴瘤CT•单侧或双侧肾上腺区的肿块，有时仅为弥漫性肿大,仍维持肾上腺原有的形状•大多数肿瘤境界清楚，巨大者可侵犯邻近结构，边界可不光整•肿瘤密度稍低，密度尚均匀，增强后肿瘤稍有强化•可有邻近器官或组织肿瘤征象及腹膜后淋巴结的肿大肾上腺增生•双侧肾上腺增大称为肾上腺增生，少数为单侧性•大多数无症状，由CT检查时发现•有症状的多表现为Cushing综合征，少数为Conn综合征，•80％的Cushing综合征由肾上腺增生引起•30％的Conn综合征由肾上腺增生引起•肾上腺大小正常不能除外增生•由腺瘤所致的症状，手术治疗；增生所致的症状，手术治疗无效，应采用内科药物治疗肾上腺增生影像•肾上腺内侧支和外侧支10mm或面积150mm2，可以确立诊断•分为弥漫性增生和结节样增生（12－15％）•弥漫性通常看不到确切的肿物或结节，表现为肾上腺弥漫性增大，仍保持肾上腺正常形态•结节性较少见，在（增大）肾上腺边缘可有一些小结节影，单发结节样增生与腺瘤鉴别困难，但很少见•极少数Cushing综合征表现为肾上腺巨结节样增生：双侧肾上腺体积增大，伴5－40mm巨大结节肾上腺结节样增生肾上腺巨结节样增生肾上腺血肿•较少见，原因是肾上腺为腹膜后器官，体积小，位置较深，包在肾周Gerota筋膜内，周围有脂肪包绕，一般不易受伤•95%肾上腺损伤合并同侧胸腔和腹腔内脏或后腹膜损伤•外伤所致肾上腺出血常见于右侧，外伤压迫下腔静脉，产生一种压力波，由肾上腺静脉直接传导至肾上腺肾上腺血肿CT表现•肾上腺区肿块，边缘清晰•增强扫描肾上腺血肿无增强•急性出血CT平扫密度大于50Hu，陈旧性出血呈不均质肿块•CT复查，由早期的高密度变为等密度、低密度，3－5个月后血肿完全吸收，肾上腺形态逐渐恢复正常，部分成为假性囊肿肾上腺神经源性肿瘤•少见的肾上腺良性肿瘤•以神经节细胞瘤最常见，其次为神经纤维瘤•神经节细胞瘤好发于儿童或青少年；神经纤维瘤好发于中青年人，女性多见•一般无临床症状，少数神经节细胞瘤分泌儿茶酚胺而出现高血压肾上腺神经源性肿瘤CTMR•CT：–体积一般较大，边缘