肾内科临床诊疗指南

慢性肾脏疾病临床实践指南（K/DOQI）1、流行病学全世界：透析：1990年42万6千人2000年106万5千人2010年200万费用：80年代2000亿90年代4500亿本世纪第1个10年万余亿原因：慢性肾病（CKD）2、慢性肾脏病（CKD）的定义(1)肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月有或无肾损害的证据。3、慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60～893GFR中度↓30～594GFR严重↓15～295肾衰竭＜15或透析肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。美国CKD的发病率：1期3.3%2期3.0%3期4.3%4期0.2%5期0.1%4、我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（ml/min）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述≥90正常50～80代偿期60～89肾功能轻度下降25～50失代偿期30～59肾功能中度下降10～25肾衰竭期15～29肾功能重度下降＜10尿毒症期＜15肾衰竭5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用慢性肾脏病的分期和治疗计划分期描述GFR治疗计划（ml/min/1.73m2）1肾损伤GFR正常或↑≥90CKD病因的诊断和治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2肾损伤GFR轻度↓60～89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度↓30～59评价和治疗并发症4GFR严重↓15～29准备肾脏替代治疗5肾衰竭＜15或透析肾脏替代治疗对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据病人的CKD分期对每一个人制订定期监测的项目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同的标准，便于学术交流。CKD易患人群：1.流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD，肾衰竭的可能性增加。(1)临床因素：糖尿病高血压自身免疫病系统性感染泌尿系感染泌尿系结石下尿路梗阻新生物CKD的家族史急性肾衰的恢复期肾脏重量减少服用某些可能有肾损害的药物低出生体重(2)社会人口学因素老年美国种族中的少数的民族：美籍非洲人美籍印度人美籍西班牙人美籍亚洲人美籍太平洋岛民暴露于某些化学物质或某些环境条件下低收入和接受教育程度低的人群2.CKD危险因素的类型和举例定义举例易感因素对肾脏损伤敏感度增高的因素老年，家族史始动因素直接促使肾损害发生在因素糖尿病，高血压，自身免疫病，系统性感染，泌尿系感染，泌尿系结石，下尿路梗阻，药物中毒进展因素肾脏损害发生以后，导致肾损害加重、加速肾功能下降的因素高水平的蛋白尿，高血压，糖尿病时血糖控制不良，吸烟3.应对措施：(1)对没有CKD者，检测危险人群，早期发现危险因素，消除这些危险因素，防止CKD发生。(2)有CKD者，延缓或阻止CKD发展。6、CKD的实验室检查方法(1)GFR的测定和估算①血清肌酐水平不应单独作为评估肾功能的指标：影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同的个体、不同的时间不是恒定的，不同实验室血肌酐的测定不是准确和标化的。②用收集尿液（4h、24h）的方法测定GFR不方便，易出现标本收集误差，准确性差。③目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft-Cault公式计算GFR（eGFR）。但这些公式计算中参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。如简化的MDRD研究方程：MDRD=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔美国人)=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人)Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=[(140-age)×体重(Kg)×0.85(女性)]/(72×Scr)儿童：Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/ScrCounahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr成人：用MDRD优于Cockcroft-Cault儿童：用Schwartz方程推算GFR(2)尿蛋白的评价试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白定量，多次检测任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率(3)其他CKD临床检验指标1.尿沉渣、红、白细胞2.血/尿、电解质、酸化功能、浓缩功能3.肾脏影像学检查CKD肾功能丧失的相关因素：1.应该对慢性肾脏病病人GFR下降的速率进行评估，用于：(1)根据以往和近期的血清肌酐水平，计算GFR下降的速率；(2)确定加速GFR下降的危险因素及延缓GFR下降的因素，包括肾脏病的类型和一些可变或不可变的因素。2.对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干预手段来延缓肾脏病的进展。(1)已证实有效的干预措施包括：糖尿病患者应严格控制血糖；严格控制血压；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。(2)正在研究尚无定论的干预措施包括：低蛋白饮食；低脂饮食；部分纠正贫血。3.应努力预防和纠正GFR的急剧下降。GFR急剧下降的原因包括：血容量减少；静脉应用造影剂；使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）；非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂；环孢霉素和免疫抑制剂；尿路梗阻。4.对慢性肾脏病患者，用于估计GFR的血清肌酐值应至少每年测一次，对下述患者应缩短监测间期：(1)GFR60ml/min/1.73m2；(2)既往GFR下降过快（4ml/min/1.73m2/y)；(3)有迅速恶化的危险因素；(4)正在进行延缓进展的治疗；(5)存在GFR急剧下降的危险因素。CKD疾病的评估和处理：诊断，疾病的合并症，疾病的严重性，疾病的并发症，肾功能丧失和心血管疾病的危险因素。1.应对慢性肾脏病的患者进行评价以确定：(1)诊断（肾脏病的类型）；(2)合并症情况；(3)肾功能的严重性；(4)与肾功能水平相关的并发症；(5)肾功能丧失的危险因素；(6)心血管疾病的危险因素。2.慢性肾脏病的治疗应包括：(1)对原发病的特异治疗；(2)评价和改善合并症；(3)延缓肾功能的丧失；(4)预防和治疗心血管疾病；(5)预防和治疗肾功能下降导致的并发症；(6)为肾衰竭行肾脏替代治疗做准备。3.应该根据K/DOQI慢性肾脏病的分期标准为每一个患者制定治疗计划。4.病人每次就诊时都要重新审视当前用药，应当：(1)参照肾功能的水平调整药物剂量；(2)寻找潜在的不利于肾功能和并发症的副作用；(3)注意药物的相互作用；(4)如有可能，监测治疗药物的浓度。5.各期慢性肾脏病的治疗计划中应当包括自我治疗。6.如果针对某一慢性肾脏病患者的临床方案不能确定，推荐的病人评估和治疗方案不能被贯彻执行，应当将这个病人转诊给肾脏内科专科医生，接受专科医生的指导和共同管理。一般来说，应将GFR30ml/min/1.73m2的患者转诊给肾脏内科专科医生管理。几种常见CKD诊疗规范IgA肾病诊疗规范定义：IgA肾病是以肾小球系膜病变一个特殊类型，指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系摸区及毛细血管袢引起一系列临床症状及病理改变。诊断：肾活检作病理临床表现及其分型：1.反复肉眼血尿型：往往有明显的诱因，病理改变以系膜增生性病变为主。2.大量蛋白尿型：通常无肉眼血尿及高血压病史。(1)经典型（A型）：具有“三高一低”特征。病理改变以单纯轻度系膜增生为主，无肾小球硬化及明显的间质改变。(2)非肾病型（B型）：有大量蛋白尿，但水肿不明显，常常有夜尿增多现象。病理：肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤维化等慢性化改变，预后不良。3.无症状尿检异常型：A型：仅表现持续镜下血尿，无蛋白尿、高血压及肾功能不全等表现。病理：以系膜增生性病变为主。B型：表现持续性镜下血尿伴轻～中度蛋白尿（2.0g/24h），不伴肾功能减退及高血压。病理变化差异较大。从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等。4.血管炎型：起病急，病情进展快。血尿症状突出，可合并高血压及肾功能损害。ANCA（+）病理：有明显血管袢坏死及间质血管炎等病变。新月体可30%。5.高血压型：血压升高，肾功能损害，尿检异常。病理：废弃性病变（如肾小球硬化及广泛的间质纤维化）。6.终末期肾病型：血清肌酐442μmol/L，双肾缩小。治疗：1.反复发作肉眼血尿型(1)根除原因(2)雷公滕多甙片20mgtid(3)大黄制剂：大黄素20mgbid2.无症状尿检异常A型：大黄制剂：肾炎胶囊20mgbid或肾炎宁2#tidB型：(1)雷纯多甙片20mgtid(2)ACEI＋ARB(3)大黄制剂3.大量蛋白尿型A型：(1)强的松0.8～1mg/kg/d8W，逐渐减量至维持量（每2W减10mg至15mg/隔日）3～6个月。(2)ACEI/ARB。(3)雷公多甙片，仅在强的松减量时用。(4)大黄制剂。(5)CTX，0.8～1.010gtt，每月1次6次，如病情不缓解可再0.8～1.0g，每3月1次，总量8g。（仅用于减量撤药过程中病情复发者）B型：(1)雷公多甙片40mgtid，2月无效改为20mgtid(2)ACEI/ARB(3)大黄制剂如上述方法效差，则可试用MMF（骁悉）。血管炎型：方案一：首选MMF(1)甲强龙冲击（MP）：MP0.5g/d3天，以小剂量强的松维持。(2)MMF：2.0g/d6个月；1.5g/d6个月；1.0g/d6个月；0.75g/d6个月。总疗程2年以上。如体重50Kg，则MMF起始量1.5g/d。(3)强的松20mg/d，1个月后减量，2W隔日减5mg至10mg后改隔日维持。(4)合用ACEI/ARB。(5)大黄制剂。方案二：适用于无条件使用MMF治疗者(1)MP冲击：0.5g/d3天。(2)CTX：1.0g/月10gtt每月1次，连用6月后3月1次，总量8克。(3)强的松：20mg/d，6个月后开始逐渐减量，以每2周隔日减5mg的速度撤至隔日10mg的剂量维持。(4)合并用ACEI/ARB。(5)合并用大黄制剂。高血压型：控制血压（120/70mmHg)，延缓肾功能不全进展。(1)CCB＋小剂量利尿剂。(2)ARB/ACEI（Scr265.2µmol/L时慎用ACEI）。(3)大黄制剂。(4)纠正酸中毒。(5)纠钙磷代谢紊乱。(6)雷公多甙片（仅限于合并大量蛋白尿时短期使用）。(7)禁用激素。终末期IgAN型：同CRF。过敏紫癜性肾炎诊疗规范定义：过敏性紫癜（HSP）是一种过敏性系统性坏死性小管炎。过敏紫癜性肾炎常表现为血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全。诊断：临床表现＋肾活检临床分型及治疗1.轻型临床：镜下血尿，少量尿蛋白(2.0g/d)，无高血压及肾功能损害。病理：肾小球系膜增生性改变，无明显的肾小管间质损伤。急性期治疗：(1)强的松0.6mg/Kg/d4W后逐减，每2周减5mg至10mgqod。(2)雷公多甙片1mg/Kg/d。(3)大黄制剂。维持期治疗：经上述治疗至尿蛋白转阴，可停用激素，继续用雷公多甙，总疗程不少于1年。2.中型临床:(1)肉眼血尿或大量镜下血尿。(2)尿蛋白2.0g/d。(3)伴有高血压。(4)伴轻度肾功能损害。病理：肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成（30%）和肾小球毛细血管袢坏死。治疗：急性期治疗：(1)MP