肾内科用药规范

肾内科用药规范目录肾脏的功能学习分享肾病科常用药物案例分析肾脏的功能肾脏是人体的重要排泄器官主要功能：过滤形成尿并排出代谢废物，调节体内的电解质和酸碱平衡。肾内科常用药物分类一、利尿剂二、糖皮质激素三、影响机体免疫功能的药物（免疫抑制剂）四、生物反应调节剂五、改善肾性贫血的药物六、治疗肾性骨病的药物七、常用中成药肾内科常用药物强的松骁悉左旋咪唑环孢霉素CTX甲基强的松龙碳酸钙骨化醇胸腺肽雷公藤多甙片呋塞米冬虫夏草氢氯噻嗪安体舒通重组人促红素维铁缓释片一、利尿剂呋塞米氢氯噻嗪片螺内酯片适应症水肿性疾病高血压预防急性肾功能衰竭高钾血症及高钙血症急性药物毒物中毒SIADH稀释性低钠血症中枢性或肾性尿崩症肾石症低钾血症的预防原发性醛固酮增多症用法用量起始剂量为口服20～40mg（1～2片），每日1次，必要时6～8小时后追加20～40mg（1～2片），直至出现满意利尿效果。治疗水肿性疾病，每次25~50mg，每日1~2次，或隔日治疗，或每周连服3~5日。每日40~120mg（2～6片），分2~4次服用，至少连服5日。不良反应水、电解质素乱、胃肠道反应过敏反应少见视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害高糖血症高尿酸血症过敏反应血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见高钾血症低钠血症，单独应用时少见，与其他利尿药合用时发生率增高抗雄激素样作用。利尿药呋塞米氢氯噻嗪片螺内酯片慎用无尿或严重肾功能损害者、高尿酸血症或有痛风病史者、严重肝功能损害者、低钠血症糖尿病急性心肌梗死胰腺炎红斑狼疮前列腺肥大糖尿病高钙血症红斑狼疮胰腺炎交感神经切除者有黄疸的婴儿酸中毒乳房增大或月经失调者药理作用抗炎免疫抑制适应症医源性肾上腺皮质功能亢进症诱发或加重感染诱发或加重消化道溃疡病欣快、激动及失眠妊娠头3个月可能引起畸胎等长期应用之，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全，突然停药，可发生严重肾上腺皮质危象状态。二、糖皮质激素——强的松注意事项避免长期超生理剂量使用、感染时须合并强有力抗生素溃疡病人慎用；有精神病倾向、精神病人及癫痫病人慎用或不用长期应用停药必须逐步减量；不适用于原发性肾上腺皮质功能不全症一般外科病人尽量不用，单纯疱疹性或溃疡性角膜炎禁用三、免疫抑制剂环磷酰胺环孢素吗替麦考酚酯适应症抗癌预防排斥反应、预防及治疗移植物抗宿主反应预防排斥反应及治疗难治性排斥反应用法用量成人：单药静脉注射按体表面积每次500～1000mg/m2，每周1次，连用2次，休息1～2周重复。联合用药500～600mg/m2。开始剂量按体重每日12-15mg／kg，1～2周后逐渐减量，维持量约为每日5～10mg／kg。对作移植术的患者，在移植前4～12小时给药。预防排斥剂量应于移植72hr内开始服用。肾移植病人服用推荐剂量为1g，1日2次。口服2g/日比口服3g/日安全性更高。不良反应骨髓抑制、胃肠道反应、泌尿道反应、胃肠道反应、肾功能损害、高血压胃肠道症状，白细胞减少症，败血症，尿频禁忌症凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用有病毒感染时禁用本品：水痘、带状疱疹等对MMF或MPA发生过敏反应的病人注意事项多饮水、密切观察骨髓功能、注意非血液学毒性、现配现用有增加致癌的危险性、可以通过胎盘、肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全、对服本品不耐受等慎用进行全血细胞计数、严重慢性肾功能损害应避免使用超过1g/次，每日2次的剂量等适应症治疗18岁或以上的慢性乙型肝炎患者、作为免疫损害病者的疫苗增强剂片剂，20mg；胶囊剂，20mg用法用量本品不应作肌注或静注。它应使用随盒的1.0ml注射用水溶解后马上皮下注射。不良反应付作用都很轻微且并不常见。主要是注射部位疼痛。极少情况下有红肿，短暂性肌肉萎缩，多关节痛伴有水肿，和皮疹。四、生物反应调节剂——注射用胸腺肽α1禁忌症本品禁用于对Tα1或注射液内任何成份有过敏历史的患者。故意作免疫抑制的病人例如器官移植受者是禁用的五、改善肾性贫血的药物重组人促红素针维铁缓释片适应症肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析病人；外科围手术期的红细胞动员用于明确原因的缺铁性贫血用法用量给药剂量需依据病人的贫血程度、年龄及其他相关因素调整饭后口服。成人，一次1片，一日1次不良反应头疼、低热、乏力；过敏反应、血压升高、随着红细胞压积增高，血液粘度可明显增高、偶有GOT、GPT的上升可见胃肠道不适，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘；本品可减少肠蠕动，引起便秘并排黑便禁忌症未控制的重度高血压患者；对本品及其他哺乳动物细胞衍生物过敏者，对人血清白蛋白过敏者；合并感染者，宜控制感染后再使用本品。胃与十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎患者禁用；血色素沉着症、含铁血黄素沉着症患者禁用；对铁制剂过敏者及非缺铁性贫血患者禁用。六、治疗肾性骨病的药物骨化三醇胶丸碳酸钙适应症绝经后骨质疏松慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症术后甲状旁腺功能低下特发性甲状旁腺功能低下假性甲状旁腺功能低下维生素D依赖性佝偻病低血磷性维生素D抵抗型佝偻病用于妊娠和哺乳期妇女、更年期妇女、老年人等的钙补充剂，并帮助防治骨质疏松症。用法用量根据每个病人血钙水平小心制定本品的每日最佳剂量；每日钙总摄入量(如从食物和药物)平均大约为800mg，不应超过1000mg。口服。一次1片，一日1-2次。不良反应高血钙综合症或钙中毒、偶见的急性症状包括食欲减退，头痛，呕吐和便秘。嗳气、便秘；过量服用可发生高钙血症，偶可发生奶一碱综合征，表现为高血钙、碱中毒及肾功能不全（因服用牛奶及碳酸钙或单用碳酸钙引起）。禁忌症本品禁用于与高血钙有关的疾病，亦禁用于已知对本品或同类药品及其任何赋形剂过敏的病人；禁用于有维生素D中毒迹象的病人。高钙血症、高尿酸血症、含钙肾结石或有肾结石病史者禁用。七、常用中成药至灵胶囊雷公藤多甙片适应症补肺益肾、止咳化痰。用于慢性支气管炎证属肺肾气虚、肾阳不足者。祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热瘀，毒邪阻滞所致的类风湿性关节炎，肾病综合症，白塞氏三联症，麻风反应，自身免疫性肝炎等。用法用量口服。一次4粒（0.1g），一日3次。口服，按体重每1kg每日1～1.5mg，分三次饭后服用。禁忌症慢性支气管炎急性期患者忌用。注意事项1.忌不易消化食物。2.感冒发热病人不宜服用。3.有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。4.儿童、孕妇、哺乳期妇女应在医师指导下服用。5.服药4周症状无缓解，应去医院就诊。6.对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。1.服药期间可引起月经紊乱，精子活力及数目减少，白细胞和血小板减少，停药后可恢复。2.有严重心血管病和老年患者慎用。3.孕妇忌用病例1基本情况患者，男性，79岁，诊断为2型糖尿病、高尿酸血症、脑梗塞后、过敏性皮炎血肌酐123umol/L，血尿酸436mmol/L肾脏ECT：GFR36ml/min医嘱二甲双胍片500mgtidpo阿司匹林肠溶片100mgqdpo阿托伐他汀钙片10mgqnpo西替利嗪片10mgqdpo•临床药师医嘱审核提示:–高尿酸血症（HUA）没有药物治疗•高尿酸血症与众多心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关。（别嘌醇抑制尿酸合成、苯溴马龙促进尿酸排泄）•低嘌呤饮食，并给予饮食方面宣教•患者有长期使用阿司匹林的适应症，建议使用碳酸氢钠碱化尿液，定期监测晨尿pH，使其在6.2-6.9。–肾功能不全，西替利嗪的剂量需要调整•血浆半衰期约10小时，约70%以原形药物随尿液排泄•肾功能损害者用量应减半病例1病例2基本情况患者，女，46岁,“急性胰腺炎”收住入院时间：2013-02-13主诉10天前食“鱼胆”，出现腹痛入院当天2.13入院第七天2.19入院第十天2.22出院3.4WBC10.6×109/L，N82.9%CRP28mg/L，前降钙素0.35ng/L肌酐1534.6umol/L尿素氮42.1mmol/L尿酸754.1umol/L内生肌酐清除率：3.79ml/min哌拉西林他唑巴坦4.5ivgttq12h肌酐627.6umol/L尿酸233.1umol/L暂停CRRT治疗停哌拉西林他唑巴坦ICU转入肾内科肺部CT提示有肺部感染痰培养细菌鉴定：草绿色链菌WBC9.0×109/L，N72.4%前降钙素0.08ng/ml肌酐824.1umol/L继续CRRT治疗哌拉西林舒巴坦3.0ivbid肌酐203.4μmol/L尿素4.44(mmol/L)尿酸160.6μmol/L停哌拉西林舒巴坦病例2肾功能损害程度估算肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内生肌酐清除率（ml/min）90~12050~9010~5010血肌酐umol88.4~132.6132.6~176.8176.8~442442血尿素氮umol3.21~5.357.14~12.512.5~21.421.4内生肌酐清除率（男）（140-年龄）*（标准体重Kg）72*血肌酐值mg/dl内生肌酐清除率是（女）=内生肌酐清除率（男）*0.85□积极患者内生肌酐清除率：3.79ml/min肾功能不全患者哌拉西林他唑巴坦的剂量肾功能（肌酐清除率，ml/min)所用适应症（肺炎除外）院内肺炎4o3.375q6h4.5q6h20~402.25q6h3.375q6h202.25q6h2.25q6h血液透析2.25q12h2.25q8hCAPD2.25q12h2.25q8h血液透析的当天，每次透析后应当加用0.75g的剂量（哌拉西林/他唑巴坦克数）哌拉西林他唑巴坦钠针4.5q12hivgtt2013-2-13~2013-2-19抗生素附加损害抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定植或感染。抗菌药对微生物菌群产生的非目的效应，包括筛选出耐药菌株、多药耐药菌株和致病性增加的菌株，以及促进定植和增加感染菌株的致病力。细菌耐药概念敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中介(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效细菌耐药性定义泛耐药(PandrugResistance,PDR)定义：仅对现有的（或可获得的）替加环素和多粘菌素敏感，其他都耐药，称为泛耐药。全耐药(XPandrugResistance,XPDR)定义：对所有抗菌药物都耐药，包括替加环素和多黏菌素。交叉耐药(Crossresistance)定义：病原体对某种药物产生耐药性后，对作用机制相同的其它药物也出现耐药的现象。多重耐药(MultidrugResistance,MDR）定义：对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药称为多重耐药细菌耐药现象日趋严重1、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）2、甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）3、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）4、万古霉素耐药肠球菌（VRE）5、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌6、产NDM-1细菌耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：–过多使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选.•耐药菌传播增加：–通过医护人员尤其手的接触，造成耐药菌株在医院内传播，以及随后通过病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播.细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）药物的诱导和选择作用耐药突变株的播散共选择机制对X敏感(MIC8mcg/ml)对X耐药(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药(MIC64mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药）给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表现.抗感染治疗经验用药的选择标准•抗菌谱广•抗菌作用强•疗效确切•安全•低附加损害总结1、抗生素的附加损害就是抗生素治疗造成的生态学负面影响