咳嗽的中医诊断和治疗分析

咳嗽的中医诊断和治疗分析山东药品食品职业学院吴正国第一部分概述及基本诊疗原则一、概念咳嗽是由六淫外邪侵袭肺络，或脏腑功能失调，或情志内伤，扰及肺脏，肺气不利，失于宣降而成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。按病因，可分为外感和内伤两类。二、证候特征咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因的不同和机体反应性的不同，则出现相应的症状和体征。外感引起的咳嗽大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调。举例三、病因病机咳嗽的病因不外乎外邪侵袭和脏腑功能失调两种情况。（一）外邪袭肺外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降。外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。（二）内邪干肺脏腑功能失调，影响及肺，肺气上逆而作咳。若久病咳嗽，又可影响他脏，如肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，甚则病延及肾，由咳而喘。外感咳嗽和内伤咳嗽还可相互影响为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽频作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果，常常邪实与正虚并见。四、辨证要点1、辨外感内伤外感咳嗽，多新发病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。2、辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实。内伤咳嗽中的痰湿、痰热、寒痰、肝火多为邪实正虚。津液亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。五、治疗原则外感咳嗽当以祛邪宣肺为主，肺气宣通，其咳自止。临床若忽视祛邪宣肺，因势利导，消除致咳因素，图用止咳敛涩之剂，则不仅收效不大，甚则留邪碍肺，延长病程，最终由外感咳嗽而转为内伤慢性咳嗽。内伤咳嗽，当辨其虚实标本，注意治虚勿忘实，祛邪当顾虚。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应当权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。内伤咳嗽在缓解期间，应恪守“缓则治其本”的原则，拟补虚固本法以图根治。第二部分案例分析一、表寒里热证（一）案例某男，40岁，一周前，暴感风寒，左臂骤然作痛，咳嗽剧烈，夜不能寝，经服药及针灸治疗，未见显效，昨晚忽又咯血，大便4日未下，体温38.8℃，舌苔黄，脉浮紧。（二）辨证立法脉象浮紧，浮则为风，紧则为寒，寒性凝滞，痹阻经络，气血不通，故左臂作痛。肺主皮毛，风寒客肺，肺气不利，失于宣降，症见咳嗽。内热炽盛，灼伤津液，则大便干结，舌苔黄；火热动血，遂致咯血。因寒热并重，故拟解表清里的五清五解之法。（三）病机分析、遣方用药素蓄内热，暴感风寒，腠理紧闭，不得透越，遂发高热。火热迫血，致生咯血。里热炽盛，苔黄便干。脉象浮紧，咳则臂痛，是为风寒未解。故以清解并举之法治之。肺合皮毛，外邪袭表，肺失宣降，遂有咳嗽，入夜尤甚，治宜解表清热，利肺止咳。方选麻黄汤加减治疗。炙麻黄3克苦杏仁10克川桂枝5克赤白芍各6克炙紫苑10克炙苏子30克炙白前6克炙前胡10克小蓟炭10克大蓟炭6克酒黄芩10克白茅根15克姜黄10克炙甘草3克二、风寒袭肺证（一）案例某女，32岁，因天气寒冷，晨起外出，旋发寒热，继而咽痒欲咳，夜间咳重，无痰，头痛欲裂，全身骨节酸楚疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。（二）辨证立法脉浮为风，紧则为寒，时界冬日，原蓄内热，风寒暴感，腠理紧闭，阳气不得发越，寒热互结，故发寒热。郁热客于咽喉，故咽痒欲咳。肺为娇脏，且与外界相通，最畏寒冷，遂致咳嗽不停。寒邪客于皮腠，经络闭阻，气血不通，不通则痛，故头身疼痛。因寒重热轻，故拟辛温解表并清理热的七解三清之法。(三)病机分析，遣方用药此案例属现代医学之急性支气管炎，急性支气管炎常常先有鼻塞、流涕、畏寒、发热、肌肉酸疼，继而出现咽痒、咳嗽、吐痰，胸闷不舒等。中医论之，皆是外感之故，临证之际，须分寒热。冬日酷寒，若有内热，常致暴感，病势甚急，治宜既解风寒又须兼清内热，并化痰止咳。本案治宜七解三清之法，以麻黄汤外解风寒，用黄芩清泄里热。炙麻黄6克炒杏仁6克苦桔梗5克桂枝3克白芍10克炙前胡5克炙白前5克桑白皮5克桑叶6克海浮石10克旋覆花5克陈皮5克瓜蒌皮6克天花粉6克黄芩10克炙甘草3克瓜蒌皮清肺化痰，宽中利气；天花粉清热化痰，养胃生津，解毒消肿。二药伍用，药效倍增，荡热涤痰，生津润燥，开胸散结，润肺止咳甚效。黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热，以增泻肺内郁火之力。三、风热犯肺证（一）案例某男，30岁，3日前感冒并发高热，自购西药服后，下午体温仍在38℃左右，咳嗽，痰不易出，胸胁阵痛，口渴思饮，小便黄赤，食欲不振，夜寐不安。舌苔微黄，脉浮数。（二）辨证立法风热犯肺，内热被束，遂发高热，肺气不利，失于宣肃而为咳。火热之邪灼伤津液，炼液为痰，治宜清热解表，化痰宣肺，以五解五清之法治之。（三）病机分析，遣方用药肺主皮毛，为五脏之华盖，风邪袭表，肺热被束，肺气宣降失司，故发咳嗽；气机不利，故胸胁阵痛；热邪伤津，故口渴思饮，小便短赤，痰少而黏，不易咯出；热扰心神，则夜寐不安。方选止嗽散加减治疗。山栀子6克淡豆豉10克荆芥5克酒黄芩10克鲜芦根18克鲜茅根18克炙白前5克炙前胡5克桑白皮6克桑叶6克苦杏仁6克苦桔梗5克陈皮5克冬瓜子18克枳壳5克炙甘草3克四、痰热蕴肺证（一）案例某女，48岁，高热4天，咳嗽喘息，胸胁疼痛，痰不易咯出，痰色如铁锈，就诊时，体温39.5℃，满面通红，呼吸急促，痰鸣漉漉，咳嗽频频，舌苔黄厚腻，脉滑数。（二）辨证立法，遣方用药风邪外束，内热炽盛，病邪客肺，肺失宣降，发为咳嗽，水道不利，聚而为痰，气机受阻，胸胁疼痛，热邪迫血妄行，满面红赤，渗出血脉，痰如铁锈。拟麻杏石甘汤合泻白散加减治疗，表里双解，清泻肺热，祛痰止咳。前胡5克白前5克苏子5克半夏6克葶苈子3克冬瓜子15克枇杷叶12克陈皮5克炙麻黄3克苦杏仁6克苦桔梗5克旋覆花6克代赭石12克桑白皮5克地骨皮6克鲜芦根30克鲜茅根30克生石膏15克大枣5枚炙甘草3克五、脾肺两虚证（一）案例某男，46岁，10余年来，咳嗽痰多，早晚较重，秋冬为甚，饮食欠佳，大便不实，夜寐不安，舌淡苔腻，脉滑。（二）辨证立法脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺两虚，水道不利，痰液内生，气道受阻，肺失宣降，故咳嗽痰多，大便不实，经久不愈。治宜补脾健肺，化痰止咳。（三）病机分析，遣方用药此案例属现代医学之慢性支气管炎，慢性支气管炎多因呼吸道反复感染，或其他刺激物长期刺激呼吸道而发。其特点是反复咳嗽，咯痰，早晚尤重，病史常在2年以上。肺主呼吸，合于皮毛，外感之邪，首先犯肺。内伤五脏，影响肺脏功能亦可为咳。外感之证，其多暴感；内伤之症，其多缓进。外感之咳，实中有虚；内伤之咳，虚中挟实。其中，又多本有内虚，外感引发。临床必须审其新旧，辨其虚实而治。本例患者，为脾肺两虚，宜用四君子汤合二陈汤加减治之。紫苑6克橘红6克百部5克炙白前5克半夏曲6克枇杷叶6克川贝母6克苦杏仁6克茯苓10克茯神10克远志10克南沙参6克北沙参6克玉竹10克党参10克炙甘草3克谢谢