咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗指南（2015）安医大一附院呼吸内科李学兵•咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担。•为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”并于2009年进行了修订。近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。•新版指南主要增加和修订了以下几方面的内容：•（1）指南制定方法和循证方法的介绍。•（2）对原有的章节进行了更新和扩展。•（3）增加了咳嗽的评估。•（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。•（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。•（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。•（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。•一、咳嗽的定义、分类与发生机制•定义：咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。•分类：•1.咳嗽按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽8周。•2.咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。建议以每天痰量I0ml作为湿咳的标准。•不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：•一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。•另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点内容。慢性咳嗽和空气污染密切相关。•发生机制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成。•二、病史与实验室检查•通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择有关检查，从而能更快明确病因诊断。•表2专有名词英文缩写中英文对照表••英文缩写英文全拼中文•ACatopiccough变应性咳嗽•ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor血管紧张素转换酶抑制剂•CCIQchroniccoughimpactquestionnaire慢性咳嗽影响问卷•CHSchroniccoughhypersensitivitysyndrome慢性咳嗽高敏综合征•CQLQcough-specificqualityoflifequestionnaire咳嗽专用生活质量问卷•CSTcoughsuppressiontherapy咳嗽抑制性治疗•CVAcoughvariantasthma咳嗽变异型哮喘•DTTdithiothreitol二硫苏糖醇•EBeosinophilicbronchitis嗜酸粒细胞性支气管炎•FeNOfractionalexhalednitricoxide呼出气一氧化氮•FEV1forcedexpiratoryvolumeinFirstsecond第一秒用力呼气容积•GERCgastroesophagealreflux-relatetldcough胃食管反流性咳嗽•GerdQgsastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire胃食管反流病问卷•Icsinhaledcorticosteroid吸人性糖皮质激素•LCQleicestercoughquestionnaire莱切斯特咳嗽问卷•OSAobstructivesleepapnea阻塞性睡眠呼吸暂停•PBBprotractedbacterialbronchitis迁延性细菌性支气管炎•PEFpeakexpiratoryflow呼气峰流量•PICpostinfectiouscough感染后咳嗽•PNDSpostnasaldripsyndromu鼻后滴流综合征•PPIprotonpumpinhibjtor质子泵抑制剂•SAPsymptomassociationprobability症状相关概率•SPTskinpricktest皮肤点刺试验•TRPtransientreceptorpotential瞬时受体电位通道蛋白•TRPAItransientreceptorpotentialankyrinI瞬时受体电位锚蛋白亚型l•TRPVItransientreceptorpotentialvaniloidI瞬时受体电位香草酸亚型l•UACSupperairwaycoughsyndrome上气道咳嗽综合征•VASvisualanaloguescale.视觉模拟评分•VPICviralpostinfectiouscough病毒感染后咳嗽•1．询问病史：•询问咳嗽的持续时间：咳嗽可按持续时间分为急性、亚急性或慢性咳嗽。急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管支气管炎；亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽（postinfectiouscough，PIC）；慢性咳嗽主要见于CVA、UACS、EB、AC、GERC等。•咳嗽时相：咳嗽发生的时相亦有一定的诊断价值，夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma，CVA）的诊断。•咳嗽性质：干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。•诱发或加重因素：冬、春季咳嗽为主则主要考虑慢性支气管炎。•体位影响：如晨起咳嗽加重要考虑COPD、支气管扩张；卧位加重要考虑有无慢性心衰。•伴随症状：•痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。•有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽。•伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）的可能。•伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcough,GERC）的诊断。•2．体格检查：包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音。多数慢性咳嗽患者无异常体征。肥胖体形者应注意睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。肺底闻及Velcro啰音，应考虑间质性肺疾病。如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。•3．相关辅助检查：•（1）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查。如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如有可疑病变时，可进一步进行CT检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等，对于一些胸部X线检查不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。•高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。应避免短期内反复的X线检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查（见附件1）。•（2）肺功能检查：肺功能检查主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验，对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目。•支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率，PEF平均变异率20%则支持CVA的诊断。•（3）诱导痰细胞学检查：慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的主要指标，亦可用于CVA的辅助诊断。•诱导痰检测有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益。建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在48h内对患者行多次诱导痰检查。（方法见附件2）。（4）FeNO水平检查：这是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，FeNO增高（32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。•但FeNO筛查对与嗜酸粒细胞性炎症相关的慢性咳嗽敏感性不高，大约40%的嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常。•（5）变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病（如过敏性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。约60%-70%的CVA和30%的EB患者存在特应质。•（6）24h食管pH值--多通道阻抗监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。通过动态监测食管pH埴的变化，获得24h食管pH值4的次数、最长反流时间、食管pH值4占监测时间百分比等6项参数，最后以DeMeester积分表示反流程度。结合食管腔内阻抗可以识别弱酸或弱碱等非酸性反流。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（(symptomassociationprohability，SAP），确定反流与咳嗽的关系（方法见附件3）。•弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管腔内阻抗监测。•（7）支气管镜检查：不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。•（8）其他检查：外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞显著增高（20%）提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。•三、咳嗽诊断原则与流程•（一）急性咳嗽的诊断与治疗•急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管支气管炎。应注意区分是否为其他疾病特别是某些重症疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。•哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。应根据病史、体格检查和选择相关检查进行鉴别。•1.普通感冒•病毒感染是感冒的主要病因。•感冒诊断主要依靠病史与体格检查。•通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。•临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。•普通感冒治疗：•（1）以对症治疗为主。•（2）抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴随不良反应。因此，感冒患者不推荐常规使用抗菌药物。•（3）减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。•（4）抗组胺药：单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用。第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏（2-4mg/次，3次/d）等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症状。•（5）解热镇痛药类：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。•（6）镇咳药物：咳嗽剧烈者