咳嗽的诊断与治疗指南-徐镶怀

咳嗽的诊断与治疗指南（2015）咳嗽呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。咳嗽定义：机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。1.频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。2.慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等。咳嗽分类按性质干咳：无痰的咳嗽湿咳：有痰的咳嗽按时间急性咳嗽：3周慢性咳嗽：≥8周亚急性咳嗽：3-8周胸片有明确病变胸片无明显异常常见病因：普通感冒和急性气管-支气管炎。也可导致：哮喘、慢支、支扩等原有疾病加重。越来越多：环境因素或职业暴露。一些严重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热流泪，咽喉刺激感或不适胸部体检正常急性咳嗽急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病急性咳嗽的治疗•普通感冒的治疗：对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。•减充血剂：伪麻黄碱等。•退热药物：解热镇痛药类。•抗过敏药：第一代抗组胺药。•止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。中枢性镇咳药的差异分类作用机理疗效安全性可待因中枢性依赖性镇咳药作用于阿片受体，中枢镇咳作用镇咳作用抑制呼吸中枢、成瘾性右美沙芬中枢性非依赖性镇咳药作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用相当或略强无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性WHO：右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药物吗啡缓释片•直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速•亦有镇痛和镇静作用•对各种病因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽有效•缺点为成瘾性•仅在其他治疗无效时短暂使用最常见的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。1.处理时首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并经验性治疗，无效者考虑其他病因。2.单纯依靠病史和症状诊断PIC可能造成CVA，EB的漏诊，建议有条件时进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。亚急性咳嗽定义：①呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈；②刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3~8周；③胸片检查无异常。以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生。PIC/感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，也有部分咳嗽顽固，甚至发展为慢性。咳嗽症状明显者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂。①复方甲氧那明治疗PIC有效（2C）。②孟鲁司特对PIC无效，不建议使用（2B）。③ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用（2B）。④苏黄止咳胶囊治疗PIC有效（2C）。PIC/感染后咳嗽迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体、衣原体引起，也可由细菌（常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌）引起。①肺炎支原体、衣原体引起的使用大环内酯类或喹诺酮类治疗有效（2C）。②革兰阳性球菌引起的使用阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程2~3周（2B）。PIC/感染后咳嗽慢性咳嗽的定义病程8周无慢性呼吸系统疾病史体检肺部无明显异常发现胸部X线摄片正常常规镇咳治疗无效慢性咳嗽常见病因（胸片基本正常）无明确已知病因和伴随症状上气道咳嗽综合征/鼻后滴漏综合征（PNDS）咳嗽变异型哮喘（CVA）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB/NAEB）胃-食管反流性疾病（GERD）变异性咳嗽（AtopicCough）感冒后咳嗽（coughpostinfluenza）或称气道感染后刺激综合征ACEI/阿司匹林相关性咳嗽早期的慢性阻塞性肺疾病（COPD）首先考虑CVA、UACS、EB、GERC等常见病因（1A）。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，AC亦是慢性咳嗽的常见病因。多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物（1C）。慢性咳嗽Aprospective,multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina•哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促、呼吸困难等，但有气道高反应性。•临床表现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽。•诊断标准（1A）：1）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%；或支气管舒张试验阳性；3）抗哮喘治疗有效。•治疗：同典型哮喘。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（1B），疗程8周以上，部分长期治疗。必要时短期口服糖皮质激素（10~20mg/d，3~5d）（2C），白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）。支气管舒张剂（β2受体激动剂）小剂量开始•预后CVA/咳嗽变异型哮喘——慢性咳嗽最常见病因•由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病有关。•PNDS/鼻后滴流综合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素。•临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。•诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽（感冒期间除外）；2）有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史；3）辅助检查支持鼻部或咽喉疾病的诊断；4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。UACS/上气道咳嗽综合征•治疗：根据导致UACS的基础病而定。UACS/上气道咳嗽综合征•治疗：根据导致UACS的基础病而定。UACS/上气道咳嗽综合征鼻后滴流综合征（PNDS）传统的定义：由于鼻部疾病（感染后、变应性）引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。鼻后滴流综合征（PNDS）临床表现：咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附着频繁清喉、咽痒不适鼻塞、鼻痒、流涕、打喷嚏可有声音嘶哑，讲话诱发咳嗽发病前有上呼吸道疾病史（如感冒）鼻后滴流综合征（PNDS）诊断：引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。慢性鼻窦炎：伴有大量痰液，影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。血管舒缩性鼻炎：特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。变应性季节性鼻炎：咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关，SPT有助于诊断。鼻后滴流综合征（PNDS）诊断标准：发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。经针对性治疗后咳嗽缓解。•以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征，痰嗜酸性粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。•大约1/3患者合并变应性鼻炎。•临床表现：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。2）无气喘、呼吸困难等症状。3）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。EB临床表现缺乏特征性，部分类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸性粒细胞增高是主要诊断依据。EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此诊断EB时要考虑职业因素。EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断（1B）。•诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；2）X线胸片正常；3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常；4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病，如寄生虫疾病；6）口服或吸入糖皮质激素有效（支气管舒张剂无效）。EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎•治疗：首选ICS（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）治疗，持续应用8周以上（2C）。糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂治疗无效。初始治疗可联合泼尼松口服10~20mg/d，持续3~5天。若小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病。•预后：半数以上EB患者治疗缓解后会复发。复发危险因素：合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症。国外报道少数EB患者可发展为慢性气流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎•胃食管反流病的一种特殊类型，因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。•临床表现：1）咳嗽（可为唯一表现）大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或少量白色黏痰。2）进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽，有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。3）40%~68%的患者可伴有反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状。GERC/胃-食管反流性咳嗽•诊断标准（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2）24h食管pH值-多通道阻抗监测：Demeester积分≥12.70，或SAP≥80%；3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。•治疗：1）调整生活方式：减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动（2D）。2）制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法（1A），如PPI或H2受体拮抗剂。PPI需餐前半小时或1小时服用，疗程至少8周。3）促胃动力药：建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。GERC/胃-食管反流性咳嗽食管24hpH值监测：•确定有无食-胃管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。•动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度•记录反流相关症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）•明确反流时相与咳嗽的关系难治性GERC概念的首次提出•慢性咳嗽、伴或不伴反酸、烧心等症状；•MII-pH显示异常酸或非酸反流；•经标准抗反流治疗（奥美拉唑20mg，2次/d+多潘立酮10mg，2次/d）2月后咳嗽不能缓解；•调整抗反流治疗用药后咳嗽缓解。2012年在英国伦敦的第七届国际咳嗽论坛上提出，目前在CHEST等杂志发表临床特征•中老年女性多见•常因急性上呼吸道感染起病（48%vs24%）•咳嗽病程长于一般慢性咳嗽患者（72月vs24月）•气温改变，吸入油烟、异味等加重咳嗽•辣椒素咳嗽敏感性更高•但咳嗽特点和严重程度与一般慢性咳嗽患者无差别•某些慢性咳嗽，具有特应性，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能（2C）。•临床表现：1）刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽。2）油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常伴有咽喉发痒。3）通气功能正常，无气道高反应，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。AC/变异性咳嗽•诊断标准（2C）：1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高；4）具有下列指征之一：a有过敏性疾病史或过敏物质接触史；b变应原皮试（SPT）阳性；c血清总IgE或特异性IgE增高；5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。•治疗：糖皮质激素或抗组胺药物。ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（3~5d）（2C）。AC/变应性咳嗽咳嗽敏感性检查•通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标•常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验•咳嗽高敏性增高常见于AC、EB、GERCAprospective,multicentersurveyoncausesofchronicc