咳嗽的鉴别诊断

南方医科大学珠江医院儿科中心1第二节咳嗽的鉴别诊断要点：1.咳嗽的伴随症状；2.分析思路；3.常见病因。南方医科大学珠江医院儿科中心2病例患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约30秒钟，抽搐时体温达39.8℃，即到当地医院诊治。当地医院查体：T39.3℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两天。第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3℃,P170次/分，R40次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，心率170次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下3.5cm。南方医科大学珠江医院儿科中心3问题患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？第四天到我院时的诊断？需要与哪些疾病鉴别？南方医科大学珠江医院儿科中心4咳嗽(cough)咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。南方医科大学珠江医院儿科中心5小儿特点小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上支气管管腔狭窄，血管丰富，纤毛运动差，痰液不易排出。南方医科大学珠江医院儿科中心6咳嗽反射延髓咳嗽中枢化学机械牵张呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神经喉下、膈、脊神经声门、膈肌等收缩咳嗽南方医科大学珠江医院儿科中心7咳嗽的鉴别诊断要点南方医科大学珠江医院儿科中心8咳嗽的性质1.干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。2.湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。南方医科大学珠江医院儿科中心9咳嗽的时间与节律：1.骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等2.慢性咳嗽：慢支炎、支扩等3.发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等4.夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等5.清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等南方医科大学珠江医院儿科中心10咳嗽的音色1.声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等2.犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等3.金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等4.声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等南方医科大学珠江医院儿科中心11痰液的性质和痰量1.粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性2.浆液血性、血性3.铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）4.灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）5.痰量：少量、中量、大量南方医科大学珠江医院儿科中心12咳嗽时伴随症状或体征1.伴发热：感染性呼吸道炎症等2.伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等3.伴消瘦：结核、肿瘤等4.伴咯血：结核、肿瘤、炎症等5.伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等6.伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等南方医科大学珠江医院儿科中心13常见病因呼吸道疾病呼吸道受压胸膜疾病心脏疾病中枢性因素南方医科大学珠江医院儿科中心14咳嗽的分类和病因按时间分为3类:急性咳嗽：3周。亚急性咳嗽：3～8周。慢性咳嗽：8周。南方医科大学珠江医院儿科中心15急性咳嗽1.最常见的病因－－－普通感冒2.其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。南方医科大学珠江医院儿科中心16亚急性咳嗽最常见病因:感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。南方医科大学珠江医院儿科中心17慢性咳嗽1.X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、肺癌等。2.X线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。南方医科大学珠江医院儿科中心18二病史与辅助检查询问病史和体格检查相关辅助检查诱导痰检查肺功能检查纤维支气管镜检查食管24hpH值监测咳嗽敏感性检查其他检查南方医科大学珠江医院儿科中心19三急性咳嗽的诊断与治疗最常见的病因为普通感冒首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。临床上通常采用药物的复方制剂。南方医科大学珠江医院儿科中心20四常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的常见病因:咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDs)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC)其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）南方医科大学珠江医院儿科中心21咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。南方医科大学珠江医院儿科中心22诊断标准1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2.支气管激发试验阳性或PEF(最大呼气流量)昼夜波动率（日变异率）20%。3.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。%100）PEF最低PEF（同日内最高21PEF日内最低PEF日内最高率昼夜波动PEF南方医科大学珠江医院儿科中心231.气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。2.方法：先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较基础值降低≥20%时终止。试前24h停用支气管扩张药。3.判定：以使FEV1.0降低20％所需药物累积量，组胺＜7.8μmol、乙酰甲胆碱＜12.8μmol，有意义，示气道反应性增高。支气管激发试验南方医科大学珠江医院儿科中心24治疗1.治疗原则：与哮喘相同。2.治疗时间：不少于6～8w。南方医科大学珠江医院儿科中心25鼻后滴流综合征(PNDs)PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。南方医科大学珠江医院儿科中心26诊断标准发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。经针对性治疗后咳嗽缓解。南方医科大学珠江医院儿科中心27治疗依据导致PNDs的基础疾病而定。南方医科大学珠江医院儿科中心28嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。南方医科大学珠江医院儿科中心29诊断标准1.慢性咳嗽,为刺激性干咳,或伴少量黏痰。2.X线胸片正常。3.肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。1.痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03。2.排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。3.口服或吸入糖皮质激素有效。南方医科大学珠江医院儿科中心30治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗持续应用4周以上南方医科大学珠江医院儿科中心31胃-食管反流性咳嗽(GERC)因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。南方医科大学珠江医院儿科中心32诊断标准1.慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。2.24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)症状相关概率（SAP)≥75%。3.排除CVA、EB、PNDs等疾病。4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。南方医科大学珠江医院儿科中心33治疗调整生活方式制酸药:质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药:如多潘立酮等。如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。内科治疗时间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效。南方医科大学珠江医院儿科中心34变应性咳嗽(AC)具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。南方医科大学珠江医院儿科中心35诊断标准慢性咳嗽。肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。具有下列指征之一:①过敏物质接触史。②皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。南方医科大学珠江医院儿科中心36治疗对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3～7d)口服糖皮质激素。南方医科大学珠江医院儿科中心37反复呼吸道感染(RRI)一年内发生10次以上感冒或3次以上肺炎。南方医科大学珠江医院儿科中心38诊断标准0-2岁：URI7次，LRI3次。3-5岁：URI6次，LRI2次。6-12岁：URI5次，LRI2次。南方医科大学珠江医院儿科中心39治疗合理的生活习惯和体格锻炼抗感染免疫调节剂维生素和微量元素南方医科大学珠江医院儿科中心40支气管哮喘（单独讲授）南方医科大学珠江医院儿科中心41支气管异物异物进入支气管而引起咳嗽、喘息、呼吸窘迫等症状。南方医科大学珠江医院儿科中心42诊断标准突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气。呼吸窘迫呈多变性局部呼吸音降低或消失，闻及异物“拍击声”。影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。纤维支气管镜检查发现异物。南方医科大学珠江医院儿科中心43治疗气管镜或纤维支气管镜抗感染体位引流南方医科大学珠江医院儿科中心44感染后咳嗽当呼吸道感染本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感染后咳嗽。南方医科大学珠江医院儿科中心45诊断标准刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3～8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。南方医科大学珠江医院儿科中心46治疗抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药糖皮质激素顺尔宁南方医科大学珠江医院儿科中心47心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。南方医科大学珠江医院儿科中心48诊断标准日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失。常伴随焦虑症状。抗菌药物治疗无效。X线胸片检查无异常。南方医科大学珠江医院儿科中心49治疗暗示疗法止咳药物辅助治疗心理咨询或精神干预治疗适当应用抗焦虑药物南方医科大学珠江医院儿科中心50常用镇咳药物中枢性镇咳药依赖性镇咳药：可待因、福尔可定非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、右啡烷外周性镇咳药：苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁