心衰的康复指导

老年心衰患者的心脏康复运动指导干部病房江婷学习目标心衰概念分类及分级临床表现心脏康复运动指导1）康复运动目的2）康复运动方法3）康复运动的注意事项CHF─公众关心的主要健康问题总发病率0.5-2%，发达国家达10%发病率、患病率↑与老年化、有效治疗有关半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％猝死率分别为64％、59％、和33％治疗费用昂贵概念（1）心肌（原发或继发性）（结构、功能）↓功能障碍（收缩或舒张）↓心输出量↓同时肺/体循环淤血（舒张期CHF）↓心力衰竭（各种心脏病所致综合征）概念（2）心力衰竭常伴肺循环和（或）体循环被动性充血故又称为充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）心功能不全或心功能障碍（cardiacdysfunction）指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚未出现临床症状病因（所有心脏、大血管疾病）原发性心肌损害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（DM,甲抗、VB1缺乏）负荷过重压力（后）负荷：高血压，肺动脉高压，主/肺动脉瓣狭窄容量（前）负荷：瓣膜返流、心内外分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）诱因感染：特别是呼吸道感染心律失常：特别是房颤过度劳累或情绪激动：妊娠与分娩血容量↑：钠盐摄入过多，输液过多过快原有心脏病变加重或并发其他疾病治疗不当：不恰当停用洋地黄病理生理十分复杂多种机制相互作用心功能由代偿到失代偿分类发生部位：左心，右心，全心发生速度：急性，慢性收缩性或舒张性心力衰竭心功能分级NYHA1928：简便易行，仅凭主观陈述AHA1994：并行两种分级方案第一种即上述方案第二种根据客观检查评估严重程度（无具体规定）6分钟步行试验6分钟步行运动试验，它是一种安全、简单、最常用的固定时间的运动试验，能够独立提示左心功能不全患者的发病率和死亡率。六分钟步行测试试验时要求病人尽其所能在平地步行6分钟，根据步行距离将患者分为4个等级：即Ⅰ级：距离＜300m，Ⅱ级：300～374.9m，Ⅲ级：375～449m，Ⅳ级：距离＞450m。Borg（呼吸困难）评分等级0一点也不0.5非常、非常轻微，几乎没被察觉1非常轻微2轻度3中度4有一些严重5-6严重7-8-9非常严重10非常、非常严重（最大程度）六分钟步行测试记录NYHA分级标准Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动即引起上述的症状Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重AHA分级标准A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现临床表现（左心衰竭）症状程度不同的呼吸困难劳力性，端坐呼吸，夜间阵发性、急性肺水肿咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，头昏，嗜睡少尿及肾功能损害症状体征肺部湿罗音基础心脏病、心脏扩大、P2亢进，奔马律临床表现（右心衰竭）症状：消化道：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐劳力性呼吸困难体征水肿（低垂部位，对称），胸水颈静脉征：增强、充盈或怒张肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关闭不全实验室检查X线检查超声心动图放射性核素检查心肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查治疗原则病因治疗、纠正心衰，以达到目的。提高运动耐力、改善生活质量、防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。强心+利尿+扩血管护理措施1、休息2、饮食护理3、药物护理4、皮肤护理5、病情观察6、氧疗护理7、心脏康复指导抬高肢体，端坐卧位，身心休息1、低盐、2、高蛋白、高维生素翻身、按摩、清洁出入量、水肿、体重，缺氧症状非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即2-4L／min，浓度30％～40％心脏康复运动目的心脏康复运动的目的是提高心脏的功能水平，改变疾病的自然进程，减少心衰发生率和病死率，提高生活质量。研究证实，通过降低危险因素，改善生活方式和运动训练等综合措施，可以达到心脏康复的目的。心脏康复运动的方法HF患者的运动方式主要为医疗步行、踏车、腹式呼吸、太极拳、气功、放松疗法、医疗体操等。训练过程应循序渐进，避免训练过度，应根据患者的病情和功能情况选定运动方式和运动量。心功能分级运动内容能量级(METS)Ⅰ级Ⅱ级1)病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝各关节，每次5～10min，1～2次／天。2)帮助下床坐沙发或直背椅，开始10～30min，1～2次／天，逐步增加时间。3)帮助下床吃饭、洗脸。心功能分级运动内容能量级(METS)Ⅱ级Ⅲ级1)床边站立，室内缓慢步行。2)室内步行100米/次，2次／天，自行更衣，坐位大便，温水澡。心功能分级运动内容能量级(METS)Ⅲ级Ⅳ级1)走廊边步行500米／次，2次／天，上一层楼梯，2次/天，能自行坐位大便，站位沐浴。2)步行1000米／次，2次／天，或骑自行车15min,2次/天，可行太极拳、健身操等一般娱乐活动。腹式呼吸腹式呼吸训练也是HF患者康复治疗的一种方法。取仰卧或舒适的腹式呼吸冥想坐姿，放松全身。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。医疗体操和太极拳当心功能恢复至Ⅱ级或轻于Ⅱ级者可进行全身有节律的体操和太极拳练习。在做医疗体操和太极拳时，要求运动强度适中，动作不宜过分用力使劲，并应有适度节律，即不宜过快或过分激烈。呼吸要匀畅，不应有闭气现象，加重心脏心荷。温热疗法目的在于升高深部体温，以10分钟41℃的温水浴或15分钟60℃的桑拿浴最为合适，深部体温约上升1℃。超过上述温度会使交感神经紧张和血压升高，低于上述温度则无法使深部体温升高。应帮助重症患者脱衣穿衣，出汗量多时应补充水分。避免长时间沐浴，沐浴每天1次，每周5次为宜。康复训练注意事项1）运动强度的掌握用心率作依据。一般要求活动后心率不超过110～115次／分，或增高不超过静息时心率10～20次／分为宜。对左心功能不全者，要求运动后不出现明显呼吸短促，同时应使增快的心率和呼吸在运动后10～30分内恢复至安静状态，特别在第二天清晨时，如心率尚未恢复者，即使体征并无加重，仍表明运动强度过大，宜减量。康复训练注意事项2）康复治疗中应注意症状和体征的改变，对左心功能不全者应注意肺部听诊。如出现不良反应包括肺部罗音出现或增多，安静时心率增快，均提示该运动方法或强度不合适，应暂停进行。康复训练注意事项3）所有训练活动均应避免剧烈、快速和紧张用力。尤应注意静止性肌紧张和闭气，如悬垂、支撑、引体向上、搬运重物等均应严格禁止。4）合并应用抗心衰药物时，应注意药物的副作用，如洋地黄类、β_受体阻滞剂等药可通过迷走神经反射而引起心率变慢。因此，对应用这类药物的CHF患者康复运动治疗应特别慎重。