心衰的心脏康复

心力衰竭的心脏康复心脏康复概述心力衰竭的心脏康复心脏康复概述•康复一词来自英文rehabilitation，意思是重新得到能力或适应正常生活的状态。康复医学作为一门独立的医学学科，诞生于20世纪40年代。•心脏康复是一门发展中学科，最早源于对冠心病患者开展的早期活动。1700S，英国医生Dr.williamHerberdenSr(1710-1801)，首次报道心绞痛症状，首次提出CVD患者运动疗法（锯木头）“Iknewapatientwithanginapectories,whosethimselfataskofsawingwoodforhalfanhoureveryday,andwasnearlycured”--1771欧美心脏康复历史30年代临床医师担心AMI患者早期活动出现心衰、心脏破裂、心律失常。主张严格卧床6-8W，一般卧床休息3-4月40年代认为坐位比卧位心输出量减少，心脏负担减轻；长期卧床易出现忧郁、血栓栓塞。提出“坐椅子”疗法。认为AMI患者早期分级运动安全有效，建议AMI患者4周内早期运动。50年代Wenger发表住院期心脏康复方案，得到美国心脏学会肯定70年代开展以运动锻炼为核心的心脏康复首次出版心脏康复程序指南90年代2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)定义心脏康复为综合的、协调的长期计划，内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等。•心脏康复降低死亡率及改善远期预后•改善血脂水平•对肥胖的影响•心脏康复的社会心理作用WHY•适应症患者:主要包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛无症状发作期、稳定性心绞痛、慢性心力衰竭、CABG术后、PCI术后、心脏瓣膜术后、大血管及外周血管术后、心脏移植及心肺移植术后等。逐渐扩张到先天性心脏病，心血管疾病危险因素（糖尿病、肥胖或超重等）等。适应症包含心脏病预防和前期功能锻炼及心脏病后期功能恢复，贯穿心脏病的全程。•心脏康复项目团队应由心血管内科医师、物理治疗师、营养师、护士、心理咨询师构成。WHO•I期康复：住院期间康复阶段发病后4—7天，以生命安全和回归正常生活为目标。•II期康复：出院后持续3～6个月有监督的运动训练阶段发病后7天—6个月，以复职和回归社会为目标。•III期康复：持续终生的维持阶段发病后6个月至整个生命过程，以健康生活习惯养成、危险因素控制和健康管理方式构建为目标。WHEN•不同阶段，不同地方:监护病房、普通病房、设施完备的康复中心、健身房和在家。•病情不稳定时，选择卧床主动肢体活动、握拳等运动方式。•病情较稳定时可选择在普通病房或设施完备的康复中心进行康复训练；病情稳定后选择在健身房或公共场所的运动等。WHERE•运动、营养、心理、戒烟、药物五大处方•睡眠管理、中医治疗WHAT现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一二级预防。它是通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标。心力衰竭的心脏康复中国心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率心衰的治疗药物CRT、CCM、LVAD心脏移植20世纪70年代末以前，运动被列为心衰患者的禁忌骨骼肌的萎缩运动耐量的进一步下降静脉血栓形成肺栓塞褥疮和症状的加重运动对于慢性心衰的作用•提高运动耐力•改善内皮功能•降低交感神经张力•提高骨骼肌力度和耐力•改善骨骼肌相关氧化酶活性•运动也可能改善了以下因素：提高心排出量、改善左室重构、改善左室射血分数、改善左室舒张末容量、降低血浆中神经激素、改变骨骼肌组织学特点、抗炎作用运动是心脏康复的“奠基石”1979年，Lee等第一次报道了运动康复治疗对CHF患者是安全的2005年ESC与AHA建议：运动锻炼应作为心脏康复的一部分而用于所有的稳定心力衰竭患者，为二级预防措施2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南中慢性心衰患者多倾向于选择改善心肺功能的有氧运动(ⅠB推荐证据)2013年ACC/AHA心衰管理指南运动训练在心衰稳定期是安全有效的改善新功能的方式（IA）对心衰患者运动康复认识的演变慢性心力衰竭运动康复的适应证:符合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级稳定性心力衰竭患者2014慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识心衰患者运动相关的死亡风险约为1/60000h运动试验与训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期（2d内）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。2014慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识运动训练禁忌证：近3~5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[2代谢当量（MET），或50W]；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动2014慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识运动训练可增加风险：过去1~3d内体质量增加1.8kg；正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA心功能分级Ⅳ级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率≥100次/min；先前存在合并症而限制运动耐力。2014慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识心肺运动试验（CPET）评价慢性心力衰竭心肺功能、制定运动处方的“金标准”。一种评价心脏储备功能和运动耐力的无创性检测方法，它综合应用呼吸气体监测技术，计算机技术和活动平板或踏车技术、实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，从而客观地定量地评价心脏储备功能和运动功能，且是制定患者运动处方的根据。最大摄氧量(VO2max)•当运动增加到某一负荷，维持时间≥30s，VO2变化值≤1ml*min-1*kg-1时，为VO2max。按照Fick公式：VO2=心输出量×动静脉氧差，且研究表明：心脏病患者组织摄氧功能无明显障碍，故VO2max与运动中的最大心输出量呈正相关，它反映了人体心血管的最大储备能力，VO2max下降则反映心功能受损。无氧阈值（AT）•当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点,一般是50％~60％VO2max•更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。代谢当量（MET）•1993年美国医学会认为：心血管疾病的心功能损伤情况与运动能力之间具有一定关系，运动能力以代谢当量（METs，即梅脱）来表示。•代谢当量是在运动试验中通过运动心、肺功能直接测定耗氧量而计算出来的。常用其绝对值表示：ml／kg·min心功能METs可以进行的活动Ⅰ级≥7携带10.90kg重物连续上8级台阶打篮球、水球或踢足球慢跑或走9（速度为8.045km/h)Ⅱ级≥5,7携带10.90kg以下重物连续上8级台阶养花种草类型工作步行（速度为6.436km/h）Ⅲ级≥2,5徒手走8级台阶可以自己淋浴、擦窗、拖地步行（速度为4.023km/h）打保龄球Ⅳ级2不能进行上述活动代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5ml／kg，定为1MET。心肺运动试验的禁忌症：急性心肌梗死（2天内）；高危不稳定型心绞痛；导致血流动力学不稳定的心律失常；感染性心内膜炎活动期；严重的主动脉瓣狭窄；失代偿的心力衰竭；急性肺动脉血栓形成；近期发生非心脏原因可影响运动能力的栓塞疾病或可因运动而加剧病情（如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症）；急性心肌炎或心包炎；残疾人或不能合作者；未获得知情同意书。六分钟步行试验（6-MinuteWalkTest，6MWT）是让患者采用徒步运动方式，测试其在六分钟内以能承受的最快速度的行走距离，常用来评价心力衰竭患者运动功能状态和心力衰竭严重程度的一种测试方法。此方法简单，不需特殊设备，容易被患者接受，适合于年老、虚弱以及功能严重受限的慢性心力衰竭、肺动脉高压的患者运动处方的制定•运动训练主要包括耐力训练和抗阻训练。有氧运动是耐力训练中一种很重要的方式，CHF患者多倾向于选择可以改善心肺功能的有氧运动。有氧运动模式有：连续有氧运动和间歇有氧运动，连续有氧运动步骤：热身运动、运动、整理运动，运动阶段平稳；间歇有氧运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。•抗阻训练可以作为有氧运动的有效补充，其不加重左室重构，而且可以改善肌肉收缩力。大量研究证明，有氧运动与抗阻运动的结合可以增加运动康复的效果。有氧运动•运动强度:传统运动目标心率是最大预测心率（HRmax）HRmax=220-年龄（岁）的65％~75％，即65％~75％HRmax。•另一种以心率判断运动强度的方法是储备心率（储备心率=HRmax-静息心率）的百分数，针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40％储备心率开始，逐步递增。•根据CPET结果,通过VO2峰值确定运动强度,慢性心衰的起始运动强度主张为25％~60％VO2峰,根据1MET=3.5ml/kg*min换算得到相应运动强度的METs值,从而给予相应运动强度的有氧运动。•运动种类：选择走路、踏车之类的有氧运动；：模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种,间歇运动可以提高最大无氧能力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。•运动时间：30~60分钟，包括热身运动、整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为10~15分钟真正运动时间为20~30分钟；•运动频率：每周3~5次为最佳；抗阻训练•B级和C级的慢性心力衰竭患者经过3~4周有氧运动后建议进行抗阻运动，几周至数月内逐渐增加运动训练强度•建议分3阶段对慢性心力衰竭患者进行抗阻训练。第1阶段，为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。第2阶段，为抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。第3阶段，为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉问的协调性运动康复在慢性心力衰竭患者康复中最大的问题是依从性差，一旦运动康复停止，作用效果也会在6个月内逐渐消失，因此长期坚持运动康复十分必要。循证HF-ACTION(HeartFailure:AControlledTrialInvestigatingOut-comesofExerciseTraining)•是全球首个纳入病例数最多、随机、对照的研究，共纳入2331例LVEF＜35％，NYHAII-IV的CHF患者（其中40％患者曾植入ICD，18％患者曾植入双室起搏器），随访时间中位数为30个月，•结果显示运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达7％（P=0.13），经校正基线的相关因素（心肺运动持续的时间、左室射血分数、Beck抑郁评分、房颤）后，运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11％（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险的联合终点达15％（P=0.03）运动康复过程对稳定性HF患者是安全的，运动组仅3％患者因运动训练导致心血管事件住院，对照组中2％患者在日常活动中因发生心血管事件住院，两组相似。•HF-ACTION研究显示了心衰患者中等量运动量（每周3-7代谢当量小时）可使风险降低达30％，且在这个范围内随着运动量的增加，获益最大。ExTraMATCHMETA分析：•该研究纳入共9个数据库，801名患者，395接受锻炼，406对照。•平均随访705天，88名患者死亡（22％），对照组105名死亡（26％），运动组的死亡率明显低于对照组(HR=0.65,95％confidenceinterval,0.46to0.92;logrankchi(2)=5.9;P=0.015).第二终点死亡与住院率也明显减少。(0.72,0.56to0.93;logrankchi(2)=6.4;P=0.011)。•ExTraMATCHMETAII研究从临床问题出发，试图通过META分析解答以下3个问题：（1）运动训练能否影响心衰患者的临床结局尤其是死亡、因心衰住院。（2）运动训练对心衰不同亚组人群