X肾小球疾病概述

肾小球病概述孝感市中心医院冯爱桥2020/2/283肾小球病的特点1双肾肾小球受累Ⅲ型变态反应性炎症2临床表现相似血尿蛋白尿水肿高血压3病因发病机制病理改变病程预后不尽相同2020/2/286肾小球病的分类•是全身各系统疾病的一部分•发病原因不明•除外继发性及遗传性遗传变异基因所致的肾小球病原发性继发性遗传性肾小球疾病分类（WHO,1995）移植后的肾小球病变终末期肾其他原因的肾小球疾病代谢性疾病所致的肾小球病变原发性肾小球疾病系统疾病所致的肾小球肾炎血管病变相关的肾小球病变遗传性肾病2020/2/288原发性肾小球病临床分型急性肾小球肾炎肾病综合征慢性肾小球肾炎无症状性血尿蛋白尿急进性肾小球肾炎2020/2/289原发性肾小球病的病理分型WHO1995轻微性肾小球病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎2020/2/28102020/2/2811弥漫性肾小球肾炎1膜性肾病2增生性肾炎3硬化性肾小球肾炎2020/2/2812增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细管内增生性肾小球肾炎系膜毛细管性肾小球肾炎新月体性和坏死性肾小球肾炎2020/2/28142020/2/28152020/2/2816新月体性肾小球肾炎轻微性肾小球病变膜性肾病毛细管内增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎肾小球病的临床分型急、慢性肾小球肾炎肾病综合征正常肾小球膜性肾小球肾炎光镜下膜性肾小球肾炎的表现。毛细血管袢明显增厚。但细胞并不增多膜性肾小球肾炎，显微，jones银染肾小球的银染突出了呈黑色的蛋白基底膜。可见膜性肾小球肾炎时黑色的基底膜物质突出于毛细血管袢周围，呈特征性的“火焰”状膜性肾小球肾炎，免疫荧光显微镜膜性肾小球肾炎是一种免疫介导的疾病。如本图所见：IgG和补体沉积于基底膜，免疫荧光显微镜下呈弥散的颗粒结节性肾小球硬化PAS染色这是于糖尿病肾病的玻璃样小动脉硬化的典型表现局灶节段硬化性肾小球肾炎肾小球节段袢坏死及小细胞性新月体2020/2/2830发病机制肾小球疾病免疫反应炎症反应非免疫机制的作用遗传易感性自身免疫？2020/2/28312020/2/2832体液免疫反应l原位免疫复合物循环免疫复合物循环免疫复合物滞留所致肾小球免疫沉积物循环性免疫复合物沉积：抗原在循环血液中与相应的抗体结合形成抗原抗体复合物，其中中等大小免疫复合物随血液循环流经肾脏时沉积于肾小球，通过炎性介质的作用导致损伤。一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。血循环中可测到免疫复合物。见于急进性肾炎Ⅱ型、急性链球菌感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎。2020/2/2834循环免疫复合物循环免疫复合物循环免疫复合物沉积2020/2/2838原位免疫复合物2020/2/2839原位免疫复合物2020/2/28412020/2/2842细胞免疫反应肾炎动物模型提供了细胞免疫证据细胞免疫在某些类型肾炎（如微小病变型肾病）发病机制中的作用得到认可2020/2/2843炎症反应血管活性肽血管活性胺补体、活性氮•单核–吞噬细胞•中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板•系膜细胞•内皮细胞•上皮细胞炎症细胞炎症介质嗜中性白细胞→释放溶酶体→肾小球酶解渗出颗粒性损伤纤维素沉积↑↓血小板→释放促凝因子→肾小球毛细血管肾小球内细胞增生（内皮细胞微血栓形成系膜细胞、上皮细胞成纤维细胞增生肥大细胞嗜硷性→释放血管→肾小球毛细血管白细胞增生、活性胺壁通透性↑加剧肾小球炎性损伤免疫复合物/抗肾小球基膜抗体沉积肾小球纤维化2020/2/2845非免疫非炎症机制作用•剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的“三高”现象促使肾小球硬化。•大量蛋白尿：•高脂血症：•高血糖肾小球病的临床表现肾功能损害2020/2/2847蛋白尿正常人尿蛋白定性阴性，24小时尿蛋白定量150mg。尿蛋白量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称蛋白尿。尿蛋白3.5g/d称大量蛋白尿。正常肾小球滤过膜能允许分子量4万道尔顿的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白质主要为小分子蛋白质。经肾小球滤过的蛋白质约2~4g/d，95℅又被近曲小管重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极微，150mg/d。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞构成。肾小球滤过膜肾小球滤过膜屏障作用１、分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过。２、电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素，它们共同组成了肾小球滤过膜的多价阴电荷层，通过同性电荷相斥原理，阻止含负性电荷的血浆蛋白（如白蛋白）通过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿。微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当分子屏障被破坏时，尿中出现较多除白蛋白以外的更大分子的血浆蛋白，提示肾小球滤过膜呈较严重的结构损伤。2020/2/2852①肾小球性蛋白尿：②肾小管性蛋白尿：③溢出性蛋白尿：④分泌性蛋白尿：⑤组织性蛋白尿血尿离心尿沉渣镜检每高倍视野红细胞３个为血尿。１升尿含１毫升血即呈现肉眼血尿肾小球性血尿特点１、无痛性、全程性血尿２、可呈镜下或肉眼血尿３、持续性或发作性４、可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。肾小球源性血尿产生的原因•肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤出时受损；•受损的红细胞通过肾小管各段,又受不同渗透压和pH作用，使红细胞变形，容积变小，甚至破裂。帮助区分血尿来源的检查•新鲜尿沉渣相差显微镜检查：肾小球源性血尿：变形红细胞为主非肾小球源性血尿：红细胞为均一性•尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿：呈不对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线尿红细胞容积分布曲线BACD红细胞容积细胞数量2020/2/2864水肿肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可分为肾病性水肿和肾炎性水肿。肾病性水肿长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，1g/L，水肿多从下肢开始。2020/2/2867肾炎性水肿•球-管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”；•肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留；•毛细血管通透性增加、高血压等因素使水肿持续和加重。肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。2020/2/2869高血压发生率：肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。危害：持续存在的高血压会加速肾功能恶化。2020/2/2870肾小球病高血压的发生机制①钠、水潴留：使血容量增加，引起容量依赖性高血压；②肾素分泌增多：肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；③肾内降压物质分泌减少：肾实质损害后，肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是肾性高血压的原因之一。肾性高血压2020/2/2872肾功能损害急性肾衰竭：见于急性肾小球肾炎；一过性肾功能损害：见于部分急性肾小球肾炎；慢性肾衰竭：见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征晚期。