下肢血管超声诊断 (1)

下肢血管超声诊断技巧下肢血管检查要点1.血管的解剖走行及体表投影2.检查手法3.常见疾病的超声特征及其鉴别诊断方法4.密切结合临床5.仪器调节动静脉的解剖特点动脉的特点：壁厚，分三层：内膜，中层，外膜张力高，探头加压管腔无明显变化静脉的特点：有浅、深静脉之分大腿部深静脉：股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉小腿部深静脉：胫后静脉、腓静脉、胫前静脉、小腿肌肉内深静脉(比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉)。浅静脉：大、小隐静脉及其属支静脉的吻合丰富有静脉瓣管壁薄，张力低，探头加压管腔消失血管解剖及检查手法髂血管解剖及检查手法1.明确髂血管走行2.从上至下找3.从下至上找髂总动脉髂内动脉髂外动脉股静脉解剖及检查手法股静脉=股总静脉+股浅静脉先找到大隐静脉探头轻压配合瓦氏动作静脉分叉低于动脉分叉股动脉解剖及检查手法股动脉=股总动脉+股浅动脉股浅动脉：髂外动脉直接延续，向下延续为腘动脉股深动脉：向下变为几只小的穿动脉正常四肢动脉频谱呈三相波1.收缩期尖峰（心脏收缩期前进的血流）2.舒张早期反向血流3.舒张期的正向小波（123股动脉与股静脉的关系股总动脉在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉的外侧，逐渐从外侧跨到股静脉的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。腘动静脉、胫后动静脉解剖及检查手法患者脚尖支在床上或检查侧脚搭在对侧的脚踝上腘静脉位于腘动脉的后方胫后动静脉上段是腘动静脉的直接延续，可向下追查中段情况胫后动静脉下段在内踝下方查找，可向上追查中段情况胫前动静脉解剖及检查手法穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间膜前面下降，在足背延续为足背动脉。起始段膝关节前外下方查找下段在小腿下段前方偏外侧查找足背动静脉解剖及检查手法在足背靠内侧部位查找显示不清的可由胫前动脉向下追踪查找大隐静脉为人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，在耻骨结节下外方约3厘米处，穿隐静脉裂孔（卵圆窝）注入股静脉。大隐静脉五属支：腹壁浅静脉旋髂浅静脉阴部外静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉小隐静脉起于足背静脉弓的外侧端，伴腓肠神经走行，行经外踝后方，再沿小腿中线上行，至腘窝注入腘静脉。SSVPVPA交通静脉支下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间，都有许多交通支互相沟通。交通静脉在下肢静脉曲张中占有重要地位，这是因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下1／3内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下1／3外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一个交通支位于膝部附近。静脉血流无法显示的原因静脉血栓形成下肢肿胀过度肥胖仪器调节不当仪器的调节Freqency；Gain；Scale（PRF）；harmonic(THI)；depth；Probe；Filter2D图像调节:Freqency↓Gain适当harmonic(THI)浅表部位血管可加（提高分辨率），深部取消彩色多普勒调节:Freqency↓彩色Gain↑调高至出现伪像再调低至伪像刚刚消失二维图像Gain↓否则影响血流显示Scale（PRF）根据所检查血管的血流速度适当↓Filter适当调节频谱多普勒调节:Freqency↓Gain适当调节Scale（PRF）适当调节适当调节深度（depth）探头的调节：下肢肿胀明显者可选用腹部探头观察下肢血管疾病诊断及鉴别诊断下肢静脉疾病大隐静脉曲张小隐静脉曲张深静脉返流血栓形成新鲜血栓血栓部分再通瓣膜继发关闭不全小腿肌间隙血栓下肢静脉疾病大隐静脉曲张及深静脉瓣返流原因：静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱、静脉内压力持久增高、继发于血栓再通、静脉瓣缺如瓦氏动作可见返流大隐静脉及属支迂曲扩张可伴血栓瓦氏动作（valsava）：深吸气后，憋住气，尽力鼓起肚子---增加胸腹内压----静脉返流瓦氏动作（站立位）、挤压小腿试验下肢静脉血栓产后、长期卧床、腹部手术、肢体挤压伤等易形成静脉血栓。原因为：血管损伤、血流缓慢、血液高凝。临床表现为受阻以下段肢体肿胀、疼痛、紫绀等。血栓可脱落造成肺栓塞。下肢静脉血栓以左侧多见，主要是由于髂动脉交叉在左侧髂总静脉之上，引起左下肢静脉血流缓慢所致。急性血栓超声表现深静脉管腔增宽，内有实质性回声，部分或全部占据血管腔；急性期血栓为低回声，慢性期为较强回声。探头加压时，管腔无消失。病变处无彩色血流信号。急性血栓三种类型：髂一股静脉股－膕静脉全下肢深静脉血栓部分再通的超声特征：于部分节段血栓边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示，血流束明显变细。部分节段内仍无血流信号。全部节段血栓边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示，血流束明显变细。静脉腔内一处或多处可见的实性回声，血流局部略变细。静脉腔内出现膜状回声，似动脉夹层。静脉壁增厚，不光滑。继发性静脉瓣功能不全。GSV小腿部静脉血栓小腿部浅静脉：小隐静脉、大隐静脉。小腿部深静脉：小腿肌肉内深静脉(比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉)、胫后静脉、腓静脉、胫前静脉。国外报道：孤立性小腿深静脉血栓中，77%为小腿肌肉内深静脉受累(比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉)，少数为腓静脉及胫后静脉受累,未发现胫前静脉单独受累者；比目鱼肌内的单支静脉血栓为最常见的类型，且半数合并近端深浅静脉返流。注意事项怀疑下肢静脉血栓，尤其是新鲜血栓者，探头不可重压，以防血栓脱落。下肢动脉疾病动脉硬化内膜不光滑内中膜增厚斑块狭窄闭塞血栓闭塞性脉管炎动脉栓塞动脉瘤：真性假性夹层大动脉炎动脉硬化动脉粥样硬化主要发生在40岁以上，动脉粥样硬化所致四肢动脉的狭窄和闭塞，下肢较上肢多见，男性较女性更易产生。有糖尿病、高脂血症和吸烟等危险因素存在，并常同时伴有冠状动脉及脑动脉硬化的临床特点.超声表现：内膜不光滑、内中膜增厚斑块、狭窄、闭塞内中膜增厚：多出现在动脉分叉部位斑块早期多出现在动脉分叉部位狭窄及闭塞：多出现在胫前动脉、足背动脉、股浅动脉血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和闭塞性疾病，本病病因尚未完全了解。一般认为与长期吸烟、患肢受寒、潮湿和外伤等因素有关。病变主要累及四肢，尤其是下肢的中小动、静脉。绝大多数发生于青壮年男性，女性很罕见。临床表现主要是肢体缺血的症状，而症状的轻重则决定于动脉闭塞的部位和程度，以及肢体侧支循环建立的情况。在发病的早期，病人常有肢体发凉、怕冷、麻木、酸胀、疼痛、间歇性跛行、下肢疲累、紫绀和游走性血栓性浅静脉炎，足部动脉搏动减弱或消失，后期由于严重血液循环障碍，可出现皮肤瘀斑而发生皮肤坏死，甚至发生肢端溃疡或坏疽。超声表现病变多在股、腘动脉及其远端动脉，动脉呈节段性管壁增厚，管腔狭窄或闭塞，闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常，动脉闭塞的近远端多有侧枝循环建立。与动脉相伴行的静脉内膜不光滑，管壁增厚。动脉栓塞急性动脉栓塞是指栓子自心脏或近心端大动脉壁脱落，被血流冲向远侧，停留在直径小于栓子的动脉内，导致肢体或内脏器官的急性缺血甚至坏死的一种病理过程。早期表现：肢体的主要动脉忽然发生血栓栓塞，常感到远端剧烈疼痛。倘若栓塞在下肢动脉，很快即见足趾不能自由活动或呈背屈。正常四肢动脉频谱呈三相波1.收缩期尖峰（收缩期血流）2.舒张早期反向血流3.舒张期的正向小波（动脉壁弹性回缩产生的前向血流）真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤动脉瘤：真性假性夹层Apogee3800