下肢静脉曲张手术方式及并发症的护理

下肢静脉曲张手术方式及并发症的护理2/27/2020定义•下肢静脉曲张是指下肢浅静脉因血液回流障碍而引起的静脉扩张和迂曲为主要表现的一种疾病。•多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。2/27/2020解剖和生理下肢浅静脉无动脉伴行、无肌肉直接挤压在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜：单向向心回流，防止逆流。2/27/2020解剖和生理为阻抗重力作用血管里的血液需向上输送跑步时剧烈跑步时剧烈向上流向上流站立时站立时向下流向下流端坐时几乎端坐时几乎少循环少循环2/27/2020解剖和生理静脉壁结构：外膜：结缔组织（胶原纤维）中膜：肌层内膜：内皮细胞中层是决定静脉壁强弱和收缩功能的主要因素下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄，但承受的静脉血柱压力却较近侧高。躺下时行走时站立时血管直径2/27/2020病因•1.原发性下肢静脉曲张最多见先天发育异常：静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱•2.继发性下肢静脉曲张最常见的病因病理是下肢深静脉的病变增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松驰→瓣膜关闭不全经常循环超负荷→V.扩张→瓣膜相对关闭不全2/27/2020病因2/27/2020病理生理下肢静脉高压浅静脉扩张、毛细血管通透性↑血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩，最后因表皮细胞坏死形成溃疡。2/27/2020临床表现•主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲早期：久站后感下肢沉重、肿胀不适后期：踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养不良性变化（皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡）2/27/20202/27/2020临床表现1、早期患肢小腿酸胀、疼痛、水肿2、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓性静脉炎3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂4、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量2/27/2020辅助检查（一）特殊检查•目的：了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无梗阻和交通支瓣膜功能①大隐静脉瓣膜功能试验(TrendlenburgTest)②深静脉通畅试验(PerthesTest)：有条件宜行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况，(决定是否行手术的关键)③交通静脉瓣膜功能试验(PrattTest)2/27/2020大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况：①松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。2/27/2020深静脉通畅试验（Perthes试验）•患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带；（B）交替伸屈膝关节10余次或行走；（C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性2/27/2020（二）影像学检查血管超声检查：超声多普勒血流仪超声多普勒显像仪下肢静脉造影术：确诊下肢静脉疾病最可靠的方法静脉曲张2/27/2020治疗原则对于单纯性下肢静脉曲张的治疗可有下列四种方法：（1）非手术疗法：弹力袜（2）硬化剂注射和压迫疗法：适用于少量、局限的病变，亦可作为手术的辅助疗法或术后局部复发。目前不主张使用。（3）手术疗法：A高位结扎大隐或小隐静脉；B大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱；C结扎功能不全的交通静脉，对有色素沉着或溃疡者尤为重要。（对于小腿曲张静脉主要采取小切口点式抽剥）（4）微创技术2/27/2020传统手术2/27/2020传统手术缺点•传统术式有创伤大、术后恢复周期长、遗留瘢痕严重等缺点•单纯的高位结扎有效率：40%•高位结扎剥脱：94%•高位结扎剥脱术的10年复发率高达20%•隐神经受损率为58%，40%的病人有自觉症状•6.7%的病人影响生活质量2/27/2020传统手术改良点状剥脱术改良原因1、腓肠肌附近隐神经损伤预防方法：剥脱至胫骨结节下4公分2、减少瘢痕点状剥脱现为大隐静脉曲张的标准术式2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/20201.大隐静脉剥脱术2/27/2020手术步骤：高位结扎静脉剥脱曲张结扎切断交通支2/27/20202.静脉腔内激光闭合术(EVLT)•使用810nm波长的激光封闭大隐静脉•局麻穿刺将激光纤维插入大隐静脉内，发射激光产热并封闭静脉2/27/2020静脉腔内射频消融闭合术(VNUSClosuresystem)18gneedleinveinVeinwalls静脉闭合系统术中超声定位手术2/27/2020并发症处理（1）血栓性浅静脉炎：表现为局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。•局部热敷。症状消退后手术治疗。（2）湿疹和溃疡：慢性溃疡最常见，多发生在小腿下端前内侧和足踝部。湿疹多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发感染。•控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。（3）曲张静脉破裂出血：因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理。•抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。2/27/2020护理措施一：术前护理1.减少静脉血液淤积1）维持良好的身体姿势，坐时双膝不要交叉过久。2）避免长时间站立。3）肥胖者应有计划减肥。4）由脚后跟至大腿应穿弹力袜活用弹力绷带包扎。5）不穿过紧的内裤。6）预防便秘、尿潴留等，避免腹内压升高。2.协助医生处理静脉曲张性溃疡，促进康复；保护皮肤，预防受伤。3.严格备皮。若书中需植皮，还应做好供皮区皮肤准备。4.抬高患者减轻症状。5.并发小腿溃疡者术前加强换药，局部包扎，避免渗夜污染周围皮肤，术前2～3日用70％乙醇擦拭周围皮肤，每日1～2次。2/27/2020二：术后护理1.一般护理对性大隐静脉高位结扎加分段剥离术后的患者，应抬高患肢30°，同时作足背伸屈运动，以促进静脉回流。另外，注意保持弹力绷带松紧度适宜。弹力绷带一般需维持两周才可拆除。无异常情况，术后24～48小时，即应鼓励患者下地行走。2.预防和处理并发症当下肢深静脉血栓形成，预防肺栓塞应注意：1）非手术治疗者，从发病日起应严格卧床两周。2）严禁按摩患肢。3）禁止施行对患者有压迫的检查。4）出现栓塞的24小时内，患者应：①限制自身活动；②保湿呼吸节律正常；③通知医生，及时治疗。2/27/2020健康教育处方1.进行适当的体育锻炼,增加血管壁弹性,戒烟、酒。2.平时保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时抬高患肢。3.保持大便通畅、避免肥胖。4.避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。5.保护局部皮肤（尤其是糖尿病病人），出现变薄、光亮、汗毛稀疏等应加强保护，避免破损后形成慢性溃疡。6.出院后使用弹性绷带或弹力绷带1-3个月，逐步增加活动量。弹力绷带的使用及注意事项：1）宽度和松紧度适宜，以能伸入一指为宜。2）包扎前应使静脉排空，故以清晨起床前进行包扎为好。3）包扎时应以肢体远端开始，逐渐向近心端缠绕。4）包扎后应注意观察肢端的皮色、皮温及肿胀情况。5）根据不同疾病或手术选择包扎方式。2/27/2020穿弹力袜的注意事项穿着时机清晨起床前，此时血液循环最为通畅，肿胀尚未开始；或者可先做抬腿动作十分钟后再穿上。袜子保养用中性肥皂或温和洗涤剂清洗，避免放在强转速之洗衣机内清洗；双手轻轻揉搓即可，不可用力过猛，以免损伤其弹性纤维；清水冲涤，洗净后，吊挂晾干。（建议同时两双以上交替穿着以延长压力袜的使用寿命）2/27/2020穿弹力袜方法2/27/2020Thankyou！