精神科常见急诊及处理

精神科常见急诊及处理武汉大学人民医院临床心理科朱志先2016-08-12急诊精神病学精神科急诊（emergencymedicineofpsychiatry）又称急诊精神病学(emergencypsychiatry)，是临床精神病学的一个分支，也是急诊医学的一个分支，主要研究精神障碍患者突然发病或病情突然加重、并危及其自身或他人安全时，医护人员所采取的紧急医护措施。常见的精神科急症急性精神病性障碍、自杀、暴力行为、精神药物中毒、精神药物所致急性不良反应、酒和精神活性物质滥用问题(包括过量、中毒和戒断综合征)等。精神科急诊诊断三个要素首先，尽量获取详尽可靠的病史其次，必须进行全面的体格检查和相关的实验室检查，尤其需要判定患者的意识状态和记忆障碍第三，应进行深人的精神检查兴奋躁动状态又称精神运动性兴奋，是指患者的动作和言语明显增加，患者常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人而被送至精神科急诊。当患者较长时间处于兴奋状态时，体力消耗过度，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱或继发感染，甚至全身衰竭。兴奋躁动状态可见于以下疾病精神分裂症躁狂发作癔症性精神病反应性精神病人格障碍①反社会型，②冲动型，③表演型。精神发育迟滞癫痫器质性精神障碍兴奋躁动状态的处理方法抗精神病药物控制兴奋躁动状态：一般选用镇静作用较强的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等药物，若需快速控制兴奋，可注射给药，兴奋程度较重者可静脉给药，第二代抗精神病药物对兴奋躁动状态有效，不良反应少而轻，是控制兴奋躁动的理想药物苯二氮卓类药物：口服地西泮、氯硝西泮或劳拉西泮，也可采用氯硝西泮和劳拉西泮肌注心境稳定剂：卡马西平、丙戊酸盐电痉挛治疗对症处理兴奋躁动患者应子补液，营养支持治疗，纠正水、电解质紊乱，抗感染，保持安静，减少兴奋。谵妄状态是一种急性脑器质性综合征，系非特异性病因所致，属于意识内容的改变，其病理基础是整个大脑皮层功能的障碍。由于患者有明显的精神活动的异常，故常被直接送到精神科急诊，或需要精神科医生急会诊。谵妄的处理病因治疗支持和对症治疗控制兴奋躁动：苯二氮卓类药物是安全有效的药物，可作为首选药物，氟哌啶醇可作为次选药物，第二代抗精神病药物有喹硫平、奥氮平等，小剂量使用避免使用巴比妥类药物幻觉、妄想症状可短期使用抗精神病药物缄默／木僵状态缄默指患者在意识清晰状态下没有普遍的运动抑制、却始终沉默不语，或用表情、手势或书写表达自己的意见。木僵状态指患者在意识清晰度相对完整时出现的普遍的精神运动性抑制，一般木僵状态需持续24个小时才有诊断意义。木僵与昏迷不同，木僵患者因无意识障碍，各种反射均保存，患者通常注视检查者，或追视移动物体；常抗拒检查，可出现违拗行为；木僵解除后患者可回忆木僵期间的事情。缄默，木僵状态可见于以下疾病器质性疾病紧张型精神分裂症抑郁发作反应性精神障碍癔症性缄默症选择性缄默症药物性木僵缄默∕木僵状态的处理器质性木僵：主要是对因治疗紧张性木僵：首选电痉挛治疗，可用舒必利200一800mg∕天。精神分裂症患者的缄默状态可予抗精神病药物治疗。抑郁性木僵：首选电痉挛治疗，同时予口服抗抑郁药治疗癔症性缄默症：暗示治疗有效选择性缄默症：以心理治疗为主药源性木僵：换用其他药物抽搐抽搐是一个肢体、或一侧肢体、或全身肌肉强烈或节律性的收缩，可以同时有意识障碍。需精神科急诊处理的主要有以下情况癫痫持续状态抗精神病药物所致的急性肌张力障碍抗精神病药物所致的恶性症状群癫痫持续状态足量及时使用抗惊厥药地西泮10~20mg静脉推注（每分钟不超5mg）地西泮60~100mg加入10%GS500ml中静滴氯硝西泮2~4mg静脉推注或稀释于100ml生理盐水静滴静滴加用苯妥英钠0.1~0.25或鼻饲0.1~0.3使用地西泮同时加用苯巴比妥0.1~0.2肌肉注射维持生命功能预防及控制并发症（脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热）积极寻找及治疗原发病因发作停止后长期口服维持剂量的抗惊厥药急性肌张力障碍常发生于治疗初始24小时内，男性青少年多见。临床表现为个别肌群的持续性痉挛如斜颈或颈后倾、动眼危象（仰视症）、角弓反张、牙关紧闭（锁颌症）等，同时伴有焦虑，烦躁及心率增快、出汗等植物神经症状。处理：①即刻肌注东莨菪碱或苯甲托品，十几分钟后症状可迅速缓解。②预防措施可加用口服抗胆碱能药如安坦或苯甲托品。③预防措施效果不明显，则应减少抗精神病药物剂量。④重症肌无力和青光眼患者禁用抗胆碱能药，可试用抗组胺药苯海拉明或异丙嗪。恶性综合征是一种罕见但可致命的不良反应，几乎所有抗精神病药物都可引起，常见于剂量过大或加药过快者，其中以氟哌啶醇引起者最常见。该综合征可能是变态反应所致，或是一种遗传性的神经肌肉缺陷。多发生于治疗初期，患者表现持续高热、肌肉僵硬、吞咽困难及明显的自主神经症状如心动过速、出汗、排尿困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗虚脱、呼吸困难，甚至死亡。实验室检查可发现白细胞增高，肌酸磷酸激酶升高。恶性综合征处理①即刻停用所有抗精神病药物。②支持和对症疗法，如物理降温、补液、纠正水和电解质紊乱，酸碱平衡失调、预防感染等。③继发感染者使用抗生素。④加快药物从体内排除。⑤使用多巴胺激动剂。5-HT综合征5-HT功能亢进所引起的一组症状和体征表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。5-HT综合征处理必须停用5-HT能药物静脉注射（IV）电解质溶液以利尿，尿量大于50–100mL/h，以避免肌红蛋白尿症的风险，给予抗焦虑药物以缓解焦虑。曾报道病人治疗应用普萘洛尔后获得部分改善。5-HT1A受体阻滞剂（美西麦角：2-6mg，最高剂量6mg/d；赛庚啶：起始剂量4-8mg，以后每2-4小时4mg，总量为0.5mg/kg/d）病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药，抗高血压药）。急性幻觉状态急性幻觉状态指患者突然出现大量持久的幻觉。幻觉以听幻觉和视幻觉为多见，也可出现触幻觉、味幻觉和嗅幻觉等。幻觉内容多为负性的、对患者不利的、引起情绪不愉快的幻觉，如听到辱骂、威胁或恐吓的声音。多数患者出现幻觉后可以继发妄想，且多为被害妄想。患者常伴有恐惧、愤怒的情绪反应，并可出现逃避、自伤、自杀或暴力攻击行为。急性妄想状态急性妄想状态指患者突然出现大量持久的妄想。妄想内容杂乱，如被害妄想、关系妄想，影响妄想等混杂在一起或者彼此交替出现，且患者的言行常常受到其妄想支配。患者也可表现为妄想知觉或妄想心境。急性妄想状态时常常产生拒食、逃避或攻击行为，患者往往因为这些异常行为而被带来急诊急性幻觉，妄想状态可见于以下疾病精神分裂症心境障碍心因性精神病癔症性精神病精神活性物质所致精神障碍：①酒精性幻觉症，②致幻剂或麻醉品引起的幻觉症急性器质性精神障碍感应性精神病急性幻觉，妄想状态的处理方法若患者出现兴奋或自伤、自杀、攻击行为等意外行为时，需优先处理。药物治疗：经典和非经典的抗精神病药物，严重抑郁发作者需合并抗抑郁药治疗，严重躁狂发作者可合并心境稳定剂。心理治疗心因性幻觉症以心理治疗为主，癔症性精神病可予小剂量有镇静作用的抗精神病药物，待幻觉妄想缓解后可合并心理治疗。急性痴呆急性真性痴呆处理病因治疗、高压氧、改善脑循环急性缺氧状态颅脑外伤一氧化碳中毒老年痴呆急性加重假性痴呆精神因素的心理治疗、暗示治疗、催眠治疗心因性：癔症性、刚塞氏综合综合征抑郁症精神药物中毒苯二氮卓类中毒抗精神病药物中毒三环类抗抑郁药物中毒锂盐中毒巴比妥类中毒精神药物中毒的诊断依据①具有顿服超量精神药物的病史；②目前临床表现上述中毒症状；③患者的胃内容物、血和尿中可检测出上述精神药物或其代谢产物；④给予毒扁豆碱1～2mg静注，若患者意识清醒片刻，则有助于TCA，中毒的诊断。精神药物中毒的处理步骤（一般处理）①催吐：饮温开水500～600ml后刺激咽后壁或舌根部引起呕吐。但有明显意识障碍者不宜催吐。②洗胃：极为重要，以服药后6小时内为佳，超过6小时的仍需洗胃。可用温开水或l：5000高锰酸钾溶液洗胃。③吸附：洗胃后胃管注入10—20g调成糊状的活性炭。④导泻：从洗胃管内注入20—30g硫酸钠。⑤促进排泄：补液利尿，补液量可达4000ml∕d，并用利尿剂如速尿20～40mg，im或iv，必要时可重复用。精神药物中毒的中枢兴奋药的使用仅在深度昏迷而又呼吸抑制时使用美解眠50～150mg加入补液中静脉滴入，无效时，美解眠50mg静脉推入呼吸抑制者可选用洛贝林9～15mg、尼可刹米1.125～1.875g（3～5支）或利他林40～100mg加入补液中持续静滴。暴力攻击行为是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者以人格障碍等非精神病者居多精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自控能力处理原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全，保护财物药物治疗:抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗自杀的定义窄义自杀的定义有意或者故意伤害自己生命的行动广义自杀的定义自杀是指有害于生命的一切人类行为自杀行为的发病率自杀率：世界各国主要以死亡统计数字来推断自杀死亡率。每十万人口每年自杀死亡人数。WHO统计2000年，全世界自杀率为16/10万。新近的统计表明，自杀率最高的国家是匈牙利，每年达30人/10万人以上，而最低的是冰岛、西班牙和希腊等国，每10万人口每年少于5人。在经济发达的国家中，如美国的自杀率为每年每10万人口约12人，占总死亡人数的0.5%～1%，是第八位的死因。而自杀未遂的发生率远高于自杀死亡率。一般人群的终生发生率的研究结果差别很大（1%～12%）。我国的自杀发病率据1982年全国精神疾病流行学研究资料估计，城乡自杀率约为每十万人口每年8.5人。而根据世界卫生组织资料，1996年我国城市和农村的自杀率分别为8-12人/10万和20-30人/10万，在世界上所有国家中居中上位置。总的来说，农村人口的自杀率高于城市人口。自杀最常见的几种精神疾病抑郁症精神分裂症酒依赖和吸毒器质性精神障碍人格障碍癔症心理因素引起的自杀自杀的预测十万分之几对于任何一个个体而言几乎不可预测。预测实际是测定高危群体。分析自杀的危险因素根据自杀的“高危因素”评估结果划分出普通人群和高危人群。自杀未遂的自杀率约为1％是公认的高危因素。年龄增加。经常流露自杀意愿。患有精神病、抑郁症、酒瘾性别：西方国家男性，我国农村女性。发现自杀的重要线索当事人在交谈、日记或行动中流露了对人生的悲观情绪，甚至表露过自杀的意愿。自杀未遂。行为异常：热衷于讨论自杀的方法或特别回避自杀的话题，无端拒绝医疗救治和家人照顾，长期焦虑突然平静等。精神症状：命令性幻听、自责、自罪、被害妄想等，症状缓解的初期。测查自杀的主观意愿交谈：并非有自杀意愿的人都拒绝讨论他的想法，谈自杀不会诱导自杀。注意自杀意愿的起因、内容、出现频率、变化趋势、有无进一步计划、当前对自杀的态度。观察：决心自杀之前表现的彷徨、慌张、焦虑甚至激越，决心后则相对平静下来，对往事不再追究，对别人不再抱怨等。交谈及观察力求澄清以下情况：自杀意愿的强度、自杀意愿的频度、自