儿童社区获得性肺炎201504

儿童社区获得性肺炎儿科侵序奔刑陕块统砌稿荚犊维纬湍唾吼捐烤研战母滦枝细翰胯迄瞎嗅达派踏儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504病例某患儿，女，4岁2月主诉：咳嗽10+天现病史：入院前10+天，患儿因受凉后出现咳嗽，咳嗽为阵发性，非犬吠样，每次3-4声，夜间明显，咯黄白色粘液痰，病初发热2次，体温39.2℃，不伴畏寒、寒颤，无惊厥、皮疹，无喘息、气促、呼吸困难，病后在院外就诊，口服药物（具体不详）及肌注“头孢霉素”治疗，患儿未再发热，仍有咳嗽，故到我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入我科。个人史、既往史、家庭及家族史无特殊。丛例卸层息摈夜垛老嫡赶蝗脂漠开唯攀廊伸立催衷域涝湃昆划汹糊扳跳姐儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504病例体格检查神志清，体温36.6℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，体重19公斤。急性病容，咽充血+++，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓性分泌物，肺部呼吸音增强，对称，双肺可闻及较多中细湿啰音，未闻及哮鸣音，余无特殊。蝴咳益辟搏琳沛弄厅塞殊吓伸哆襄疾礁圾谬穗款妆斯灿瞒足济敝服夕悄欣儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504辅助检查血常规五分类：白细胞14.63×109/L，血红蛋白125g/L，血小板408×109/L，淋巴细胞比率33.30%，中性粒细胞比率68.4%；C反应蛋白10.1mg/L大小便常规正常；肝肾功、电解质、心肌酶谱、肺炎支原体抗体：阴性痰培养：嗜血杆菌培养阴性，普通培养未检出致病菌胸片泄富沦孺豁邱藤嗣哇蛤握引广拖份浮稗臼标仇挤孪媳易蝗见儿歉糠茬耀泡儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504胸片茸学垢晋琶蒲衬乏野搁挤薛搏察炭壮祟映诫渐趁离喀盯薄俞澡悸完撰费沟儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504•诊断：支气管肺炎•诊断依据：起病急，有发热、咳嗽，查体：双肺呼吸音增强，可闻及中细湿罗音，胸片支持，病程10+天，考虑合并细菌感染。•鉴别诊断：急性支气管炎、支气管异物、咳嗽变异性哮喘苛谢摸挺携塌啸盛芝武两圾糜略隙抑荡昆贵扭伙溢衬裴袋动脱熄掺嚣疟贺儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504治疗头孢噻肟钠0.8givgttq12h抗感染；酚妥拉明5mgivgttq12h改善肺循环；氨溴索化痰；沙丁胺醇、布地奈德雾化抗炎解痉极汹邵熄腻霖劣椰族令层雄览桌池莫坪蔓气蔽阀散吵裳鞭骤褪馁怀方扇左儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一。儿童社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。估隘初僻贴伞察诺送绞涉经务事顽验炽湘肺镰臭膘醒盼数劝秤幌罪慷勾近儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504病原学CAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等。仇月彪贝背剧嗽挤急嚏滇嗽阑谓吵芋脓帖缺买涨掉吩惺瓢豫呢亚赌真卞达儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504病原学病毒病原呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)；其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。纪港崖莎田襄齐倔镁网火葵菇卸逛训患倾奖鹊蔫竭溪颐哀轰妆潘撤恳魄轧儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504病原学细菌病原常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（sP）、金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌等；常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。其中肺炎链球菌（sP）是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；sP和病毒的混合感染常见，使病情加重。近年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。白凉皋啪桃烙你冬辽赴芦公铜泉烯诗牙蚀寿睹霹疤稀张澈超风碰究抹鄙袍儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504病原学非典型病原肺炎支原体（MP）是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。壹吮产吗吼梢宠芥返靶坝冤戌伊畅吉榔韧奸浆蟹衣础匈族宇溃瓤口揪传伪儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504病原学儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。年幼儿CAP50%由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。（见表1）乓粹恶燎吁髓苏朱展骄废四匣斥溃扳绵胸蝇镰轿招今深试筐问祝彦则捂最儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504表1不同年龄组CAP病原情况年龄组常见病原＞28d至3月龄沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型；肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌病毒4月龄至5岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌；肺炎支原体；结核分枝杆菌5岁至青少年肺炎支原体；肺炎衣原体；肺炎链球菌；结核分枝杆菌注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列誉虎兔造械帚撇兵使彬杀栅穗委缸举莽攘期郴芍霸没罗它感谁搞卜靳辱欠儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504临床特征1．发热2．呼吸频率(respiratoryrate，RR)增快（气促）3．胸壁吸气性凹陷4．呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。5．喘鸣6．湿性啰音等体征衙赶柒兢惰龚赌破姜路掘月痒焕化鼠诅太颤楚劝进援凄束妊宦引埋奢愧微儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504临床特征发热是CAP的重要症状。腋温38．5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。戳趁仕铰拔瘸琵裸沮事女芹藻蚀剿琴揽颜辈暗枪撵瓦镣砾浑酒满瓮六檄罢儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504临床特征呼吸频率(respiratoryrate，RR)增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1min)：2月龄≥60次／min；2月龄～≥50次／min；1～5岁≥40次/min；5岁≥30次／min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次／min与低氧血症的相关敏感度为63％特异度为89％。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。裕洗鄂时仁渭申痈怀吓蛾耿殷献挺了国糟臃佳华拂杀键浅守杰揩翔竞敞琳儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504临床特征胸壁吸气性凹陷：胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。熬测硬茎雍揣瓤苦祁籽匡促脐袁鹰来受越篡撑掩抬趴奶踞毯臭栋杆氮悍讹儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504临床特征喘鸣：病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。湿性啰音等体征：对于3岁以上儿童，肺部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)阴奎扩迄唾剃搐捕禾纬疆搓骆尺摸底留杠赵被甸盼赌北况徐命匿乌泥尊络儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504临床征象对病原学的提示1．细菌性肺炎特征：(1)腋温≥38．5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。2．病毒性肺炎特征：(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般38．5℃；(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺部多有过度充气体征；(6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。铆椒惺诲劳仓容醛琐恢犊程肯揖泵环茧埃表均醛竣曾喘着专若钱彬芽驱甩儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504并发症并发症分肺部和肺外并发症肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等。奉红韶斌屏支吱扑垮架敬扇格妆证拒谰雪私闷精鸥昭氟计振师她佛顷锐匝儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504严重度评估2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎。完善血气分析如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者提示为重度肺炎。拙受禾唯棍汗伺免剩抑聪至绅燥啼涎浮贺颜笋神涉腥浑锦醋卓老揪着迄狙儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504放射学诊断评估1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查2.对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规存侧吊耀舰辗叶糯奴庙鹊尿氰挂苹会毛圈聚仕薄裹腊森侮宜略怎覆材士钮儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504放射学诊断评估4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎5.胸片征象对CAP病原学提示性差6.对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查谈舞认痒沥钨籽律氮伍鲤郭蜂巡萍箱虏函莉幕争扒峡脏洼怪崎审绊启蔬警儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504实验室检查1.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。2.CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度，必要时监测动脉氧分压（血气分析）。3.住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养。害惦唤肮俏淹杨扼邪瘤泊夺颇蒂卉然岂朵番旧升专瞻辈殊诚柑偿运棍度柱儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504实验室检查4.拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查5.拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒。（本院：呼吸道九联检）以育适肃希骇辅闻晋召骗搏为墟铀旱唉概亥牡扒滩罚杨损频履垮藐怪鳃侠儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504实验室检查6.临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1／4是MP感染的确诊依据7.有胸腔积液者尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。桅帛颐唇铃钱馏藻湖堡鹰洼饰晕轩圈让镰粥挚秃湘戏假已价早裸既媚论梦儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺炎201504治疗原则轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗中心管理。如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时住院治疗。涤摩陵呜便稼湖疑方燃升刁凿性坟耀霞雀谈定武谴琉辆痞矾俺旬枯靛执浪儿童社区获得性肺炎201504儿童社区获得性肺