肝硬化腹水治疗指南

肝硬化腹水治疗指南•腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、难点。•15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鉴别。目录腹水的治疗自发性细菌性腹膜炎腹水的诊断及分析肝肾综合征腹水的诊断•最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是83%，特异性56%。）•影像学的检查:B超或者CT等（有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等）•腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险。腹水的分析•形成机制•渗出液•漏出液•血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）•SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在门静脉高压•SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示为非门静脉高压按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类鉴别点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量＜25g/l大于30g/l葡萄糖定量与血糖水平相近常低于血糖水平细胞计数常＜100×10^6/l常＞500×10^6/l细胞分类以淋巴、间皮细胞为主据不同病因分别以中性粒或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原体按SAAG的分类以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病髙梯度腹水（≥11g/l）•肝硬化•酒精性肝炎•心源性腹水•“混合性”腹水•肝癌（原发或转移）•暴发性肝衰竭•布加综合征•门静脉血栓形成•粘液性水肿•肝小静脉闭锁病•妊娠脂肪肝低梯度腹水（＜11g/l）•腹膜转移癌•结核性腹膜炎•胰源性腹水•肠梗阻或肠梗塞•胆汁性腹水•肾病综合征•手术后的淋巴管瘘•结缔组织病引起的浆膜炎腹水病因和腹水线索腹水病因腹水线索SAAG(g/l)腹水总蛋白（g/l）其他肝硬化腹水≥11＜25通常心源性腹水≥11＞25腹膜癌＜11＞25细胞学可查到癌性细胞结核性腹水＜11＞25WBC＞500mm3，淋巴细胞为主乳糜性腹水＜11＞25腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl）肾病综合征＜11＜25胰性腹水＜11＞25腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L）SAAG的临床应用•1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。•2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62-97%，特异性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l•3.诊断结核性腹膜炎：SAAG＜11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/lSAAG测定的注意事项•1.血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。•2.低血压或休克时，门脉压降低，可导致SAAG值减小。•3.腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值。•4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定确认测定值。•5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压力，公式为：校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG认识与体会1.SAAG分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞20g/l的情况,白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。2.腹水白蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。目录腹水的治疗自发性细菌性腹膜炎腹水的诊断及分析肝肾综合征腹水的一线治疗•明确病因是有效治疗腹水的关键•抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情•戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情•限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键•治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度•重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。•常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米起始量：螺内酯100mg，呋塞米40mg；最大剂量：螺内酯400mg，呋塞米160mg；如体重下降额尿钠排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量•静注呋塞米80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol/l为界值）•静脉输注白蛋白有助于改善生存率注意！1.重度水肿的患者体重减轻的速度无限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻≤0.5kg。2.未经控制或复发的肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者应该终止利尿剂的治疗。3.动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降。张力性腹水的治疗•单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白（8g/l）•利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加利尿剂的剂量）•每2-4周检查。难治性腹水•定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治疗不敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。•应避免使用ACEI和ARB（III类，B级）。•可连续性治疗性腹腔穿刺（I类，C级）。•单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（I类，C级）。•若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白（IIa类，C级）。•难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（IIa类，C级）•TIPS术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病的发生率增高，当心脏射血分数在50%-60%之间和舒张功能不全时，TIPS术后心力衰竭和生存率下降的风险更高。备注：治疗不敏感-体重减轻很少且尿钠排泄＜78mmol/24h或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐＞2.0mg/dl、血钠＜120mmol/l或血钾＞6.0mmol/l.难治性腹水•停用或不建议给予β-受体阻滞剂：肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。难治性腹水β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议临床表现β-受体阻滞剂的使用早期肝硬化轻度食管静脉曲张未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和房颤等）代偿性肝硬化中至重度食管静脉曲张防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压失代偿性肝硬化首次静脉曲张破裂出血防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压脓毒血症或肝肾综合征停用β-受体阻滞剂终末期肝硬化顽固性腹水由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压其他表现患者依从性或护理较差因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用定期随访且依从性较好据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用；定期监测脉搏和心率。肝硬化腹水治疗方案选择一线治疗立即戒酒限制食盐摄入并进行饮食指导按照每日剂量分别口服螺内酯和呋塞米停用非甾体抗炎药肝移植评估二线治疗停止β受体阻滞剂、ACEI、ARB连续腹腔治疗性穿刺肝移植评估基础血压偏低的患者口服米多君门体分流术三线治疗腹腔静脉分流术肝硬化腹水的疗效评定•临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定3个月以上。•显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2Kg以上，或腹围缩小＞5cm。•有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超腹水减少＜50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但＜2Kg，或腹围缩小＞3cm但＜5cm。•无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。目录腹水的治疗自发性细菌性腹膜炎腹水的诊断及分析肝肾综合征自发性细菌性腹膜炎（SBP）•定义：腹水培养阳性且腹水中性粒细胞（PMN）计数升高≥250个/mm3(0.25×10^9/L)，且可排除继发性腹腔感染。•有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查；（I类，B级）•腹水PMN≥250个/mm3，社区获得的、无β-内酰胺酶抗菌药暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，首选第三代头孢菌素。（I类，A级）自发性细菌性腹膜炎（SBP）•住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、II级或以上的肝性脑病或血肌酐＞3mg/dl,可考虑口服氧氟沙星（400mg，每天2次）；（IIa类，B级）•腹水PMN＜250个/mm3，但有感染的症状或体征（如体温＞37.8℃、腹痛、腹部压痛）在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗；（I类，B级）•若腹水PMN≥250个/mm3是发生在院内或最近有β-内酰胺酶抗菌药暴露和培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗48小时后进行再次腹腔穿刺（IIa类，B级）自发性细菌性腹膜炎(SBP)•腹水PMN≥250个/mm3并临床怀疑SBP的患者，若血肌酐＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或总胆红素＞4mg/dl,可在检查后6小时应用白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白1.0g/kg;（IIa类，B级）•SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为69%）。•SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天）或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。目录腹水的治疗自发性细菌性腹膜炎腹水的诊断及分析肝肾综合征肝肾综合征（HRS）•诊断•1.肝硬化伴腹水•2.血清肌酐＞1.5mg/dl•3.至少停用利尿剂2天且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为每天1g/d,最大剂量可达100g/d）后血肌酐无改善（下降到1.5mg/dl或更低）•4.无休克•5.目前或近期无肾毒性药物使用史•6.无器质性肾脏疾病如尿蛋白＞500mg/d、镜下血尿（红细胞＞50个/HP）或异常的肾脏超声改变•对于国人来说，临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20-40g/d.•HRS是排除性诊断肝肾综合征(HRS)•分型•I型：快速进展性的肾功能降低，为2周内最初的血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小时肌酐清除率下降50%至20ml/min.•II型：相对进展缓慢的肾脏功能损伤，但却是肝硬化患者HRS死亡的最主要的原因。肝肾综合征（HRS）•治疗•血液透析•肝移植•药物治疗•缩血管药物：奥曲肽、米多君、特里加压素•I型HRS：奥曲肽(经皮下注射每天3次，达到目标浓度200ug)和米多君（口服每天3次，逐渐达到最大剂量12.5mg）联合白蛋白的效果明显优于多巴胺联合白蛋白的治疗效果•I型HRS:特里加压素联合或不联合白蛋白在逆转时表现出色，并且不同程度地改善患者肾脏的功能及生存率。•TIPS:主要用于治疗门静脉高压症伴上消化道出血或顽固性腹水。但在HRS的治疗中有待进一步的明确。肝肾综合征（HRS）•预防•细菌感染的发生，尤其是SBP，是HRS发生最重要的因