肝硬化腹水的治疗指南

成人肝硬化腹水的治疗更新ManagementofAdultPatientswithAscitesDuetoCirrhosis：AnUpdateHepatology2009；49（6）：2087-2107美国肝病研究学会(AASLD)指南1.简介2.腹水的评价和诊断3.形成机制4.腹水的治疗5.肝肾综合征6.自发性细菌性腹膜炎（SBP）内容循证医学的分级系统简介肝硬化是导致死亡的第十二大病因腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水)中最常见的约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水腹水是该病预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年内死亡．44％在5年内死亡许多肝硬化患者出现腹水后．一般建议行肝移植治疗腹水的病因肝硬化酒精性肝炎心功能衰竭肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水胰腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝功能衰竭布加氏综合征窦状隙闭塞综合征术后淋巴漏黏液腺瘤鉴别诊断肝硬化是起腹水的最主要原因，肝外疾病仍占15％．包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征5％的腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核。许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化)Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压静水压↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活，ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到周围间隙门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等）↑肝硬化系统性的血管扩张有效血容量↓高动力循环（与体位有关）肾交感活性↑，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量↓GFR↓钠的滤过和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑钠重吸收↑水钠潴留门脉高压肝肾反射体格检查移动性浊音:敏感性为83％，特异性为56％其阳性提示患者腹部约有1500ml液体．阴性,腹水的概率低于10％。腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水：颈静脉扩张和脑啡肽水平（心肌病高）巨大囊肿或假性囊肿肥胖病人水坑征(puddlesign)可用于检查腹水，令病人俯卧5分钟，然后以手膝撑起，检查者用一手指轻叩一侧胁腹，向脐部叩诊，由鼓音变为浊音液，水坑征阳性需腹水120ml。腹腔穿刺术最快速和性价比最高的病因诊断方法门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别腹穿并发症仅1％：腹壁血肿小于1/1000，腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）肝病患者合并凝血功能障碍肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%）不支持常规使用血浆INR2.5时使用预防性输血的风险与成本大于其益处。纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术纤溶亢进:优球蛋白血块溶解时间缩短(120min)6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进，纤溶时间恢复正常后再行腹腔穿刺一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道即使存在以下情况：①无预防性输血；②血小板计数最低至19000／ml(54％50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％l.5和26.5％2.0)，也无出血相关的并发症发生腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）腹穿位置左下腹首选盲肠扩张(应用果糖)或术后瘢痕(阑尾切除所致)，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位推荐建议(一)1.无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水(类别IC级)2.腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类别Ⅲ，c级)腹水检查项目常规项目建议项目不常用项目无价值项目白细胞计数及分类白蛋白总蛋白血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺多糖血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度（同一天）如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％门静脉高压患者合并其他病因时,SAAG≥1.1g/dL分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念及修改后的胸水渗出液、漏出液标准门诊接受治疗性腹腔穿刺的患者可能只需检测细胞计数和细胞分类。多次行腹腔穿刺放腹水的无症状患者不必行细菌培养与腹水感染的相关项目腹腔感染发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低怀疑腹腔感染：1.腹水细菌培养接种：注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％2.细胞学分类计数3.尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎腹水癌胚抗原5ng／ml或碱性磷酸酶240U/L可确诊为消化道穿孔导致的腹水与腹水感染的相关项目其他检查项目:细胞学及CA125检查腹膜转移的敏感性:96.7％，第一个样本阳性率82．8％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％DNA流式细胞仪或磁珠富集法可改善细胞学检测的敏感性．腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤几乎所有胸腹腔积液．均会导致CAl25的升高；原因：与腹水压迫间皮细胞其他检查项目：结核细胞涂片检测分枝杆菌敏感性几乎为零分枝杆菌的腹水培养敏感性约50％高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法推荐建议(二)3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度(类别I，B级)4.如怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应在床旁用血培养瓶进行腹水培养(类别I，B级)。5.为排外可能存在的疾病，可进行其他检查(表2)(类别Ⅱa，C级)6.由于检测血清CAl25无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者(类别Ⅲ，B级)腹水的治疗腹水的治疗张力性腹水的治疗难治性腹水的治疗腹水治疗：病因治疗SAAG：协助治疗方案的选择低SAAG值(1.1g/dL)d1)的腹水病人，对限盐和利尿剂无反应（除肾病综合征）；高SAAG值(≥1.1g/dL)的腹水病人对上述治疗措施有反应高SAAG的腹水病因酒精性肝损害:戒酒，预后最好失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改善其肝功能除HBV、自身免疫性肝炎和酒精引起的肝脏损害之外，首选肝移植治疗，而不是延长药物治疗的时间基础治疗：限钠限钠88mmol/天，相当于每天2g钠若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水．但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加重患者的营养失调而不推荐使用。基础治疗：卧床休息传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧床休息基础治疗:限水绝大多数肝硬化腹水时．限水是不必要的。因液体被动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血钠120-125mmol/L,是合理的界限。肝硬化低钠血症的患者只在血钠l10mmol/L或血钠快速下降时才会出现临床症状。肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究利尿剂的使用1利尿剂：安体舒通与速尿早晨顿服起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量安体舒通400mg／d、速尿160mg／d。低血钾患者可暂停速尿器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移植后患者)，因高血钾建议使用较常量少的安体舒通利尿剂的使用2重度水肿患者起初每天体重下降没有限制;但水肿缓解后，每天体重下降不应超过0.5kg未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠120mmo/L或血肌酐大于2mg/dL(180μmol／L)则应该停止利尿剂，评估病情，考虑二线治疗方案临床检测不出来腹水是腹水治疗的最终目标以腹水为主要问题的患者若病情稳定，对药物治疗敏感，则可门诊治疗；其定期门诊随访，出院后一周内最好门诊复查一次利尿剂的使用3重度水肿患者起初每天体重下降没有限制;但水肿缓解后，每天体重下降不应超过0.5kg未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠120mmo/L或血肌酐大于2mg/dL(180μmol／L)则应该停止利尿剂，评估病情，考虑二线治疗方案临床检测不出来腹水是腹水治疗的最终目标以腹水为主要问题的患者若病情稳定，对药物治疗敏感，则可门诊治疗；其定期门诊随访，出院后一周内最好门诊复查一次利尿剂的使用4体重下降低于预期．检测尿钠排出量是有意义的治疗目的之一是增加尿钠排出，达到大于78mmol/d摄入88mmol／d，无发热及腹泻的肝硬化病人非尿钠排出量小于10mmol/d随机的尿钠浓度价值有限,24h尿液检测尿钠排出量更有价值，但搜集过程比较繁琐。随机“点”尿钠浓度均大于尿钾浓度,这与并与24h尿钠排泄78mmol/d相关联的，准确率约为90％。检测的尿钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下才提倡使用。一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的患者加用速尿。单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐门诊患者使用另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗。利尿剂:安体舒通现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者)的研究证实，起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝硬化腹水的首选疗法。男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40mg／d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差。安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致低钠血症利尿剂:安体舒通利尿剂:速尿随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗两项研究:静脉使用80mg剂量速尿区分利尿剂抵抗(8h内尿钠50mmol)和利尿剂敏感患者(50mmol)静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以便更快捷的选择二线药物治疗静脉注射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到最少腹水联合白蛋白的使用一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮食限钠并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90％的患者可有效减少腹水至可接受的水平。一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输注25g白蛋白持续1年，随后改为每2周输注一次，较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其在美国地区的效价比仍需进一步的分析张力性腹水的治疗1利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安全的，腹穿术后不必输注胶体溶液。若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液每增加lL输入8g白蛋白)。但单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治疗是较适合张力性腹水的治疗。但对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水。张力性腹水的治疗2为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿剂增加钠排出。每3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目标为止若体重下降不理想．应检测随机尿钠钾的比例或24h尿钠水平体重没有下降而24h尿