肝移植 侯杰 肝动脉窃血 病例讨论2

肝移植后肝功能恶化——缺血再灌注?排异?……隋峰北京朝阳医院SICU病情简介侯**，中年男性，41岁；肝硬化10年，伴呕血8个月，未予抗病毒治疗；呕血保守治疗，2011年11月15日入肝胆外科，准备肝移植；既往史：（-）查体：心肺（-）专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（+）。临床诊断诊断：慢性乙型肝炎肝硬化肝功能失代偿期门静脉高压腹水食道胃底静脉曲张临床诊断肝脏功能评价Child分级：12分，C级指标数值评分胆红素256μmol/l3凝血15.5s3白蛋白26.6g/l3腹水+2肝脑-1MELD(ModelforEnd-StageLiverDisease)评分（终末期肝病死亡风险预测公式）R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（胆红素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因16手术情况2011年11月15日于全麻下行同种异体背驮肝移植术肝脏明显缩小，600-800克左右手术16小时，出血15000毫升，自体血回输，输注RCC4000毫升，血浆3600毫升术中无肝期60min肝脏热缺血时间4min，保存时间8hICU情况腹腔出血、凝血机制异常循环不稳定HR130次/分，血压低，泵入去甲基肾上腺素10~30μg/min腹腔少量出血，右肝下引流管100毫升/hPT、aPTT明显延长血制品严重不足腹腔出血补充治疗新鲜冰冻血浆凝血因子：康舒宁纤维蛋白原：法布莱士血小板：2单位集团式输注：每次快速输注4只康舒宁后检测APTT腹腔出血好转ICU情况循环逐渐稳定血压正常、心率80次/分第四天顺利脱机拔除气管插管肾功能逐渐恢复正常逐渐恢复经口进食血小板逐渐上升，凝血恢复正常激素常规递减应用他克莫司1mgBID口服，监测血药浓度8ng/dl肝脏功能评价肝脏酶学胆管酶学胆红素代谢蛋白、糖、脂代谢凝血功能肝脏功能评价050100150200250300350400450500术后0天术后1天术后2天术后3天术后4天术后5天术后6天术后7天术后8天术后9天术后10天窃血术后11天ASTALTTBILDBIL肝脏功能白蛋白：每日输注20克，维持于30g/l凝血功能：基本正常血氨正常胆管酶：略有升高050100150200250术后0天术后1天术后2天术后3天术后4天术后5天术后6天术后7天术后8天术后9天术后10天窃血术后11天术后12天术后13天术后14天术后15天术后16天术后17天术后18天ALPr-GT肝脏功能血流动力学稳定，保证氧供还原型谷胱甘肽、易善复保肝思美泰减轻淤胆口服杜秘克营养支持：经口进食肠道活菌制剂肝脏功能肝脏血管问题缺血再灌注急性排斥反应肝静脉回流胆道梗阻低灌注状态缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤常于2~14天内发生肝酶学升高：ALT、AST、LDH胆红素升高更为重要为除外诊断急性排斥反应发生在术后早期,特别是第5-14d。发病率高达50-90%受者产生大量细胞毒性T细胞而杀死靶细胞。轻度：无症状或胆汁减少、变暗,肝酶轻度增高;重度：发热、情绪低落,精神萎靡,肝区触诊肿胀疼痛,胆汁稀薄、颜色苍白,胆汁分泌减少甚至消失。病理诊断为金标准胆道梗阻梗阻性黄疸表现B超CT大便黄色肝脏功能肝脏低灌注MAP—IAP血压正常腹压不高移植肝血管并发症移植门静脉血栓形成轻者无症状肝功能严重损害凝血延长腹水、肝性脑病、门脉高压移植肝动脉并发症移植肝动脉急性血栓形成爆发性肝缺血坏死发热SEPSIS意识改变肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异常血管检查超声多普勒肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期流速减低30cm/s，门静脉通畅CT血管成像动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常血管检查血管检查血管检查肝动脉介入检查SASS动脉窃血综合征在肝移植中是指腹腔干的血流过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉,引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导致肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无功能，以脾动脉窃血综合征（SplenicArteryStealSyndrome，SASS）最为常见。最早由德国的Langer于1990年提出,发生率约为3.1%~5.9%。301医院刘全达、周宁新医生于2005年首次报道SASS肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉,一旦出现供血不足将导致移植物功能丢失与受者死亡移植后肝内胆管、肝门结缔组织、门静脉壁的唯一血供来源于肝动脉,动脉供血对保持胆管的完整性和通畅性至关重要；SASSNussler报道69例中44例是在LT后出现的，其中41例表现为肝脏酶谱升高，肝功能下降，并有胆汁郁积；临床表现差别很大，急性移植肝功能不全(6例，13.6％)，完全没有症状(3例，6.8％)。大多数患者(35例，79.5％)是在LT后3个月内检出。SASS血管造影是诊断SASS的金标准肝动脉通畅但血流缓慢，肝内小动脉充盈延迟；脾动脉扩张(直径是肝动脉的1．5倍)，血流快速通过脾动脉使脾实质充盈提前；脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。SASS介入栓塞方法以Seldinger技术穿刺股动脉，在血管造影诊断的基础上，用5F-RLG超选至窃血动脉，经导管以直径5～10mm的钢圈对窃血动脉主干部分栓塞，治疗成功标准肝动脉血流速度增快，肝内动脉分支显影清晰，窃血动脉血流减少肝功能检测好转。介入栓塞最突出的特点是既能减少脾动脉的血流，增加肝动脉的灌注，又能保留部分脾组织及功能。SASS050100150200250300350400450术后1天术后3天术后5天术后7天术后9天术后11天术后13天术后15天术后17天TBILDBIL谢谢大家！