肺栓塞解读microsoftpowerpoint 课件

2020/2/2712008ESC急性肺栓塞诊治指南解读2020/2/2722008ESC指南•基本概念•易患因素•诊断策略•溶栓指征•如何抗凝•抗凝多长时间•腔静脉滤器植入指征EuropeanHeartJ,2008,29:2276-23152020/2/273ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别•新版指南更实用，临床可操作性强。•取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。•诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276–23152020/2/274基本概念•肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。•肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。•肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。2020/2/275基本概念•深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。•静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.2020/2/276基本概念•肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。•肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。•肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。•肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。•既往有心肺疾病者易发生肺梗死。2020/2/277静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向2020/2/278PTE的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)右心性腺静脉子宫静脉盆腔静脉骶髂静脉大隐静脉小隐静脉髂外静脉股静脉股深静脉腘静脉胫后静脉比目鱼肌静脉丛常见肺栓塞栓子来源少见肺栓塞栓子来源栓子来源2020/2/279病理及病理生理血流动力学改变(1)肺动脉高压(PAP)：肺血管阻塞缩血管物质释放缺氧肺毛细血管床↓血流阻力↑肺循环阻力↑PAP急剧↑↑2020/2/2710右心衰竭，右心排血量↓PAP↑急性三尖瓣返流，肺循环血量↓血流动力学改变左心回心血量锐减血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显↓致脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈↓休克(3)低血压：心排血量↓(2)右心衰竭：PAP↑，右心负荷↑，心排血量↓右心室扩张，右心衰竭。2020/2/2711PTE病理生理学严重程度取决于1.栓塞相关因素，栓子的大小和数量、栓塞的部位和程度多发性栓子的递次栓塞间隔血栓的溶解速度2.神经体液反应状态3.栓塞前基础心肺功能条件肺动脉及其分支被血栓栓子堵塞后机械阻塞因素神经体液因素肺动脉压力升高右心功能不全体循环低血压呼吸病理生理变化通气血流比例失调肺萎陷、肺不张肺梗死2020/2/27121、动脉血气分析－－非特异性以Ⅰ型呼吸衰竭为主：低氧血症发生率：76％(尤血管床堵塞15％～20％时)低碳酸血症发生率：93％P(A-a)O2↑较PaO2↓更有诊断意义，(仅约10～15％的PE患者P(A-a)O2正常，这些患者常为年青、无心肺疾病者)。辅助检查血气分析对疑诊PTE进行以下检查：2020/2/27132、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为典型改变发生率首都宣武医院SⅠQⅢTⅢ16～18％39％、完全/不完全右束支传导阻滞11％。32％、肺性P波13％。辅助检查心电图其它的心电图异常有：①电轴改变：右偏或顺钟转②ST－T改变(64％)：如T波倒置。特别是胸前导联(TV1-V4)倒置或双向③心律失常(4～11％)：最常见：窦性心动过速、其次：室早、房早搏、房颤。2020/2/2714值得注意:大多数患者ECG有异常改变，正常仅占PE患者的1/5，急性巨大PE患者6％ECG正常，次巨大PE时23％正常。可作为PE与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性的改变。辅助检查----心电图2020/2/27153、X线胸片：－－缺乏特异性，97.7%有X线胸片异常改变。(一)肺动脉阻塞征：(1)局限性或弥漫性肺血流减少(Westermark征)(发生率15％)常见于肺动脉多发性的小栓塞，表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。(2)“鼠尾征”(Knuckle征)(发生率23％)，表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管(肺纹理)突然变纤细，或突然终止，如残根状。辅助检查----X线胸片(二)肺动脉高压改变及右心扩大征：右肺下动脉扩张15mm，伴截断征少数患者有肺门舞蹈征右心室扩张2020/2/2716(三)肺组织继发改变：(1)肺浸润阴影(发生率64％)：密度高低不均的圆形、片状阴影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺后基底支，阴影可在数天内消失。(2)肺容量减少(发生率41％):表现为膈肌抬高，胸膜反应。辅助检查－－X线胸片林**192020/2/2717胸部X线检查：•肺栓塞多在发病后12h～36h或数天内出现X线胸片改变，•80%患者胸片有异常，但缺乏特异性。•胸片主要表现：心脏扩大(38%)，肺实质浸润(34%)，肺不张(26%)，胸腔积液(24%)肺淤血(24%)，•其他相对少见的表现包括：膈肌上抬(14%)，肺动脉扩张(14%)，局部的肺血减少(8%)。ZubairiAB,HusainSJ,IrfanM,FatimaK,ZubairiMA,IslamM.Chestradiographsinacutepulmonaryembolism.JAyubMedCollAbbottabad.2007Jan-Mar;19(1):29-31.2020/2/2718肺梗死X线征象一般在PTE后的12小时至一周，表现Hampton驼峰征：肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。可形成空洞(极少数,约2％)，若并发细菌感染可导致脓肿的形成。常并发胸腔积液，特别是血性胸腔积液。辅助检查－－X线胸片2020/2/2719血清纤维蛋白降解产物D－二聚体(D－dimer)测定阳性率70％，诊断PE：敏感性较高92％~100％特异性不高40％~100％假阳性：(1)外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤(2)心梗、感染、脑梗其它激活凝血－纤溶系统的一些疾病。有资料显示500μg/L：可基本除外活动性血栓栓塞性疾病。辅助检查－－血浆D-二聚体2020/2/2720D二聚体在肺栓塞诊断中的价值•旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。•新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。2008欧洲心脏病协会急性肺栓塞诊治指南2020/2/27212000年ESC急性肺栓塞临床分型•大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。•非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。•次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2020/2/2722•2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层•原因：–急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。–急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2020/2/27232008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2020/2/27242008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危(15%)+aa溶栓或栓子切除术中危-++(3％-15％)-+-住院治疗--+低危(1%)---早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。2020/2/2725可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查（考虑溶栓或血栓切除）或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略12020/2/2726可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D－二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程2020/2/27272008年溶栓建议•心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。•高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。•导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。•对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。•对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。•低危患者不推荐溶栓治疗。2020/2/2728溶栓治疗时间窗•溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。2020/2/2729溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）2020/2/2730急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证•绝对禁忌证–任何时间出血性或不明原因的脑卒中–6个月内缺血性脑卒中–中枢神经系统损伤或肿瘤–3周内大创伤、外科手术、头部损伤–近一月内胃肠道出血–已知的活动性出血•相对禁忌证–6个月内短暂性脑缺血发作–口服抗凝药–妊娠或分娩1周内–不能压迫的血管穿刺–创伤性心肺复苏–难治性高血压(收缩压180mmHg)–晚期肝病–感染性心内膜炎–活动性消化性溃疡2020/2/2731抗凝治疗•急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。•急性肺栓塞患者长期抗