肺积疾病查房

呼吸科主管护师查房肺癌（肺积）●1.能说出肺癌临床表现和处理。●2.能说出肺部肿瘤的治疗新进展：①了解影像引导射频消融；②掌握术后并发症的护理。●3.能掌握肺部肿瘤射频消融术的优点。●4.能了解射频消融术后随访。查房目的病史汇报基本情况床号：51床姓名：李**性别：男性年龄：81岁民族：汉族婚否：丧偶文化程度：小学职业：退休工人籍贯：浙江杭州入院时间：2018年*月20日14时入院诊断西医诊断：1.肺恶性肿瘤2.咯血3.2型糖尿病4.脑梗死后遗症5.高血压病6.脾梗死7.心律失常中医诊断：肺积（气阴两虚证）主诉反复咯血9月余现病史患者9月余前无明显诱因下出现阵发性咳嗽、咯血收住我院，期间行支气管检查，镜下见左肺上叶舌段开口处新生物。病理检查（左肺上叶舌段）鳞状细胞癌。今年1月因颈椎CT提示多发骨转移于浙江省肿瘤医院行放疗治疗，放疗后患者疼痛缓解。后入住我院肿瘤科治疗咯血，效果欠佳，现收转我科治疗。入科后予一级护理，吸氧，心电监护，绝对卧床，扶正抗肿瘤，化痰、止血等对症治疗。现病史入院查体：神志清，精神可，口唇无明显紫绀，气管居中，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，左侧大腿后侧可及一鸡蛋大小包块，质硬，活动度差，无压痛。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。舌淡红，苔薄，脉细弱。T：37.2℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：137/58mmHg。既往史患者既往有“高血压病”史15年余，平素口服络活喜1片qd、倍他乐克缓释片47.5mgqd。“糖尿病”史15年余，平素诺和锐特充早12u、中8u、晚14u，来得时晚14u睡前皮下注射，血糖控制可。“脑梗塞”病史5年，右侧肢体活动不利，目前服用可定片1片qn稳定斑块治疗。中医辨证咳嗽咳痰，反复咯血或痰中带血，结合现代医学检查，中医证属肺积气阴两虚之证。盖因患者肺积日久，正气虚损，气阴两亏，耗伤肺阴，肺失清肃，肺络受阻，故见咯血或痰中带血，肺气上逆，蒸液为痰，而见咳嗽咳痰；舌淡红，苔薄，脉细弱为气阴两虚之征象。病情演变术前病情演变4.20—4.25术后病情演变4.26—5.7病情演变入院当天（4.20）患者咳嗽咳痰，痰中带血，量10ml，患者无胸闷气促，无胸痛等不适，医嘱予一级护理，心电监护，吸氧（流量2升/分），记24小时尿量，床边备吸引器，绝对卧床。予康艾针、艾迪针扶正抗肿瘤，沐舒坦针化痰、垂体后叶素针、卡洛璜针、血凝酶针止血对症治疗，中医拟四君子汤合沙参麦冬汤加减。病情演变入院第三天（4.22）患者诉咳嗽咯血，痰中带血，血色鲜红，咳血较前稍增多，量12ml，晚上咳嗽较前好转，患者无胸闷气促，无胸痛等不适，查大便常规+隐血：BYX弱阳性。入院第五天（4.25）偶有咳嗽咳痰，痰中带暗红色血丝，予当日14:00在CT引导下行射频消融术，过程顺利，17:00安返病房，患者稍有出汗，未诉穿刺部位疼痛，无胸闷气促，无胸痛等不适，穿刺处敷料清洁干燥，无渗血渗液，给予心电监护、吸氧、卧床休息4小时。病情演变射频消融术第一天（4.25）患者精神可，夜寐安，胃纳一般，偶咳嗽咳痰，痰多，痰中带鲜红色血，量5ml，无畏寒发热，无胸闷气促，无胸痛等不适，生命体征平稳。射频消融术第三天（4.27）诉偶咳嗽咳痰增多，痰白粘，带少量血丝，无畏寒发热，无头晕头痛等不适，大便三日未解，予杜密克通便治疗，CRP（180mg/L)，医嘱改用美罗培南针抗感染，血钾3.18mmol/L,予补达秀补钾治疗，同时予奥美拉唑针护胃。病情演变射频消融术第8天(5.2)患者咳嗽咳痰不剧，痰中带血予当日下午利多卡因雾化后行支气管镜检查。术后安返病房，无声音嘶哑，无胸闷胸痛不是适。射频消融术第10天（5.4）患者咳嗽咳痰不剧，咯鲜红色血痰2口，量5ml，餐后2h血糖7.4mmol/L，患者空腹血糖5.3mmol/L，予来得时8uqd晚，特充10uqd晚餐前控制血糖。继续予巴曲亭止血治疗。病情演变射频消融术第11天（5.5）患者咳嗽咳痰较前好转，痰白粘，无咯血，巴宾斯基征阳性。患者餐后2h血糖偏高（18.8mmol/L），予来得时14Uqd晚调整血糖。射频消融术第12天（5.7）患者咳嗽咳痰不剧，痰白粘，偶见淡红色血丝，无明显胸闷气急，胸痛等不适。医嘱予出院，出院继续康复治疗。体温情况14:00实验室检查项目日期WBC109/LNE%CRPmg/LRBC1012/LHBGg/L4.2113.4↑89.9↑66.3↑3.57↓99↓4.2713.6↑87.4↑＞180↑3.56↓102↓5.416.1↑81.7↑未测4.01↓111↓指血血糖指血血糖十一项健康功能型态十一项健康型态平时：患者退休工人，曾做麻布30年，有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，按国家规定接种疫苗，未定期社区体检。入科后：患者发病及时就医，适应病人角色，配合治疗，希望医护人员帮助疾病早日治愈，缩短住院日期，患者费用医保，对住院费用不担心。1.健康管理，健康认知型态：十一项健康型态平时：胃纳可,患者身高165cm体重52kg。每日三餐，喜食荤菜，每顿可进食1两米饭。入科后：患者神志清，情绪稳定，遵医嘱予低盐低脂饮食，每日三餐，荤素搭配，每顿可进食1两米饭，少量水果与饼干，双下肢无水肿。2.营养代谢型态十一项健康型态平时：每日晨便一次，黄软便，约200g；小便正常，黄清，每日白天4-5次，夜间1-2次。入科后：每日1次大便，黄软便，小便黄清，每日白天4-5次，夜间1次。4.24-4.26患者诉三天大便未解，予杜密克2包口服通便治疗嘱其穴位按摩，予超声透入治疗促进肠蠕动。3.排泄型态十一项健康型态平时：患者年老，体健，生活自理，每日与朋友跳舞锻炼身体。入科后：患者卧床，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级,生后大部分能自理，自主翻身能力一般，定时督促其翻身。4、活动、运动形态十一项健康型态平时：患者神志清，可准确表达和判断等思考能力，能正确按指示做简单的动作或反应。入科后：患者神志清，精神疲软，卧床休息，对答切题，情绪稳定，可准确表达自我感受。5、认知、感知型态十一项健康型态平时：每日晚10点睡觉，夜间夜便1-2次，早7点起床，睡眠质量可。入科后：每晚9点睡觉，睡眠质量一般，偶有咳嗽咳痰影响睡眠，浅睡易醒，未服用安眠药，每日午休1小时。6、睡眠--休息型态十一项健康型态平时：患者神志清，对自己健康稍许了解，对疾病的信息来源单一，听周围人说起。入科后：患者对自身疾病状况较为关心，入院后基本听从医务人员安排，配合治疗。能正确看待病情，希望自己早日出院回家，为家人减轻负担。7、自我感知，自我概念型态十一项健康型态患者男，适应父亲角色，入院前在家与儿子媳妇同住，关系和睦，子女对其关心。患者适应病人角色，目前处于接受期，能接受病情。8.角色—关系型态十一项健康型态适龄结婚，育2个儿子，子女身体健康，配偶8年前过世（脑部血管瘤术后感染）。9.性—生殖型态十一项健康型态平时：患者日常生活自理，遇事与儿女商量，脑梗后由子女做主。入科后：此次住院，患者情绪稳定，保姆陪护，生活大部分依赖保姆，少言寡语，担心护理费用为家人带来负担。10.应对—应激型态十一项健康型态患者信仰耶稣教目前对治疗比较满意，希望早日出院11.价值—信仰型态十一项健康型态1.有吸烟史。2.喜爱荤食。3.文化程度初中，知识缺乏。4.无定期体检。5.担心住院费用。不健康因素护理问题及护理措施入科时存在的护理问题1.清理呼吸道低效2.营养失调--低于机体需要量3.糖代谢紊乱4.电解质失衡5.便秘6.舒适度改变7.知识缺乏8.焦虑9.有窒息的危险10.有颈椎骨折的危险11.有皮肤完整性受损的危险清理呼吸道低效诊断依据：咳嗽、咳痰，痰黄稠不易咳出。相关因素：与湿热内蕴、痰液分泌过多、体虚乏力、咳痰无力有关。预期目标：保持呼吸道通畅，有效清理呼吸道分泌物。护理措施：1.评估患者咳嗽咳痰能力。2.记录咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状。3.保持病室温度保持在18~22℃，湿度控制在50%~60%。4.使患者保持舒适体位，予取半卧位或半坐卧位。5.遵医嘱正确应用止咳，祛痰药物。6.指导患者饮食宜清淡，每日饮水大于1500ml。7.指导患者进行有效咳嗽。8.床边备用吸引器。9.雾化吸入2/日。10.保持口腔清洁，教导正确漱口。效果评价：患者咳嗽咳痰，痰白粘，量少。（5.5）营养失调--低于机体需要量诊断依据：血红蛋白99g/L（4.29）。相关因素：与咯血，慢性失血，久病伤阴，耗伤肺阴，阳血不足，迫血妄行，故见痰中带血有关。预期目标：一周内血红蛋白达到正常值（120g/L)。护理措施：1.评估患者营养状况、精神状况及皮肤黏膜弹性。2.观察患者咯血量、颜色、性状。2.监测每日患者进食量，指导患者进食高热量、高蛋白食物，少食多餐。3.保持病室舒适整洁，提供良好的就餐环境。4.定时监测血常规。效果评价：患者血红蛋白111g/L（5.4），痰白粘，无咯血（5.5）。糖代谢紊乱诊断依据：餐后两小时血糖18.8mmol/L（5.5），空腹血糖2.46mmol/L（5.4）。相关因素：与体内胰岛素分泌异常，饮食不节，脾胃虚弱有关。预期目标：有效控制血糖护理措施：1.观察患者血糖异常时间段，有无症状，如头晕，出冷汗，心慌等。2.每日定时监测血糖，根据血糖调节胰岛素剂量。3.医嘱予门冬胰岛素、甘精胰岛素控制血糖，根据血糖调节剂量。4.指导患者了解低血糖反应，如出现冒冷汗，心慌，心悸，并能简单的对症处理5.少食多餐，清淡饮食。效果评价：患者空腹血糖5.6mmol/L,餐后两小时血糖6.9mmol/L（5.6）。电解质失衡诊断依据：生化示血钾3.18mmol/L。(4.27)相关因素：与摄入量不足，久病失治，不知调摄有关。预期目标：保持电解质平衡。护理措施：1.评估患者意识状况与精神状况，有无乏力、腹胀等不适。2.使用心电监护，观察患者心率。3.根据医嘱予口服补达秀tid1克补钾治疗。4.每日记录尿量。5.定期监测患者生化指标。6.嘱患者多食含钾物质，如香蕉，橙子等。效果评价：血钾3.91mmol/L。（5.3）。便秘诊断依据：4.24-4.26三天大便未解。相关因素：长期卧床，肠蠕动减慢，气血阴亏，运化失司有关。预期目标：大便通畅，每日一行。护理措施：1.评估患者腹部体征，观察有无腹胀，腹痛不适。2.根据医嘱予杜秘克2包/qd口服治疗。3.遵医嘱予以超声药物投入治疗，取穴中脘，天枢。4.指导患者行腹部顺时针按摩。5.养成定时排便习惯，给予良好的排便体位。6.嘱患者多食香蕉，多饮水，促进排便。效果评价：患者每日自解黄色软便一次（5.3）。舒适度改变诊断依据：患者诉偶有胸闷气急不适。相关因素：肿瘤物质导致气道狭窄，气流不畅有关。预期目标：患者胸闷气急好转。护理措施：1.评估患者胸闷气急程度及持续时间。2.告知病人/家属：症状产生的原因及治疗。3.保持病房环境安静，避免不必要刺激，稳定患者情绪。4.持续鼻塞吸氧，心电监护，监测并观察血氧饱和度。5.安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。效果评价：患者偶有胸闷气急，血氧饱和度正常。知识缺乏诊断依据：缺乏该疾病的相关专业知识相关因素：小学文化。预期目标：患者对疾病有所认识。护理措施：1.评估患者对疾病知识的认知程度。2.告知病人/家属：症状产生的原因及治疗。3.使用各种方法向患者或家属提供信息，如：讲解、示教、图片、书籍、录像、网络等方法。4.让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。5.向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。6.安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。效果评价：患者能简单阐述疾病发生的原因，知晓相关的健康宣教。焦虑诊断依据：患者担心术后并发症。相关因素：与久病情志失调有关。预期目标：患者焦虑减轻。护理措施：1.评估患