急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎1概述定义：急性肾小球肾炎简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压，并可伴有一过性肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。病因链球菌感染后（APSGN）感染后除链球菌以外的细菌非链球菌感染后病毒支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体3发病机制致病性菌株（抗原）刺激机体产生抗体抗原抗体复合物（可溶性）沉积于肾小球基底膜激活补体免疫炎症反应（接下页）β-溶血性链球菌感染4（接上页）免疫炎症反应弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞少尿、无尿肾小球滤过率氮质血症钠、水潴留，血容量扩张水肿、高血压、循环充血5病理肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重者可出现毛细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。67免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。病理8毛细血管内增生性肾小球肾炎4132569101112毛细血管内增生性肾小球肾炎：肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（→）（电镜×8000）131415多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感染后1—3周（平均10天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压肾功能受损)表现，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。临床表现16(一)前驱感染呼吸道6-12天(平均10天)发热，颈淋巴结大，咽部渗出皮肤感染14-28天(平均20天)(二)前驱感染典型表现全身不适、乏力发热、头痛、头晕食欲不振、恶心、呕吐、腹痛咳嗽、气急临床表现17临床表现一、血尿——必须具备二、水肿三、高血压四、肾功能异常五、充血性心力衰竭六、免疫学检查异常181、尿异常：几乎全部有血尿，30%为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。临床表现192、水肿80%有水肿，常为初发表现，部位为眼睑及双下肢，重者可波及全身。临床表现203、高血压80%出现一过性轻中度高血压，常与水、钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。临床表现214、肾功能异常：表现尿量减少（常在每天400-700ml/d），少数为少尿400ml/d）。可表现轻度氮质血症，1-2周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。临床表现22实验室检查尿液检查血尿、蛋白尿、管形尿肾功能检查Ccr降低、血BUN、血肌酐升高血清C3补体初期下降，8周内逐渐恢复正常血清抗链球菌溶血素O抗体ASO测定感染后2-3周出现，3-5周滴度高峰23初期血清C3及总补体下降，8周内恢复。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。24链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现尿检查有红细胞、蛋白和管型。伴有血清C3下降，病情于8周内逐渐恢复正常，伴或不伴ASO升高肾活检检查。诊断25鉴别诊断以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1.其他病原体感染后急性肾炎2.系膜毛细血管性肾小球肾炎3.系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累26急性肾小球肾炎的治疗特点以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。27治疗一、一般治疗一般饮食原则：低盐饮食氮质血症时限制蛋白质二、治疗感染灶三、对症治疗四、透析治疗五、中医药治疗28一、一般治疗：卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（3g/d），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。二、治疗感染灶：以往主张注射青霉素10-14天（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。治疗29三、对症治疗：包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生四、透析治疗：少数急性肾功能衰竭者需要短期透析。五、中药治疗治疗30预后：95%完全恢复5%持续尿异常死亡病例1%预防：防治感染31病例分析32男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。病例分析(一)33化验：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)341.最可能诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则35一、诊断及诊断依据(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)(二)诊断依据1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低3.链球菌感染史和ASO高36二、鉴别诊断1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎37三、进一步检查1.腹部B超双肾大小2.ANA谱3.必要时肾活检38四、治疗原则1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗39患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。1、请做出诊断？2、描述患者肾脏的病理变化？3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。病例分析(二)40答案要点：1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大.肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。413、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，小尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压.42急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理是新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。(RapidlyProgressiveRPGN)43病因原发性RPGN继发性RPGN由其他病理类型的原发性肾小球病转化而来44发病机制根据免疫病理分为三型:Ⅰ型:抗肾小球基膜性肾小球肾炎Ⅱ型:免疫复合物性肾小球肾炎Ⅲ型:肾微血管炎性肾小球肾炎45病理分型LMEMIFⅠ型Ⅱ型Ⅲ型新月体＞50%GBM断裂新月体＞50%内皮、系膜增殖新月体＞50%纤维素样坏死ED(-)ED(+)ED(-)IgG、C3呈线样沉积IgG、C3呈颗粒样沉积（－）注:LM-光镜EM-电镜IF-免疫荧光ED-电子致密物ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体血清学抗GBM抗体（＋）CIC（＋）、C3↓ANCA（＋）46新月体性肾小球肾炎模式图壁层上皮细胞增生形成新月体，肾小囊封闭，毛细血管袢受挤压（左侧为正常肾小球模式图）1.肾小囊壁层2.上皮细胞3.内皮细胞4.系膜细胞及基质5.新月体47细胞性新月体48纤维性新月体4950515253临床表现患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征(起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压)，多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者常伴肾病综合征Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现少尿，肾功能在短期内急剧恶化－主要临床表现54诊断一、急进性肾炎综合征：1、进行性少尿或无尿2、肾功能进行性恶化3、中度贫血或进行性加重二、免疫学检查：1、抗GBM抗体阳性（Ⅰ型）2、ANCA（+）（Ⅲ型）3、CIC（+），C3（Ⅱ型）三、B超影像学检查：双肾增大四、病理：新月体肾炎55RPGN的鉴别诊断引起少尿性急性肾衰的非肾小球病：-急性肾小管坏死-急性过敏性间质性肾炎-梗阻性肾病引起RPGN的其他肾小球病：-继发性急进型肾炎-病变较重的原发性肾小球病56强调早期诊断尽快强化治疗治疗57治疗1.强化治疗(1)冲击疗法适用于Ⅱ、Ⅲ型急进性肾炎1）甲泼尼龙2）环磷酰胺(2)血浆置换疗法2.对症治疗利尿、降压、抗感染3.替代治疗透析58强化治疗59血浆置换其基本原理是利用血细胞分离机，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）。然后弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内。血浆置换是现代生物医学工程领域中净化血液的重要手段之一。60血浆置换61糖皮质激素（简称激素）：可抑制炎症反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素分泌，改善基底膜通透性，发挥利尿、消除白蛋白的作用注意事项如下：感染、结核、溃疡、高血压、肾功改变、精神神经疾病。环磷酰胺：注意事项：胃肠道反应、肝功损伤、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、性腺抑制等。强化治疗62预后1.免疫病理类型：III型II型I型2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，纤维性新月体无效3.老年患者相对较差