急性肾损伤---慢性肾脏病的常见原因

急性肾损伤---慢性肾脏病的常见原因临床病例分享病例1患者蒋某，男，35岁，因“腹痛2月余，肌酐升高40余天”于2010年4月27日入院2月余前无明显诱因出现全腹痛，伴有水样腹泻，5-6次/天，无脓血便，发热，最高达38℃，在当地医院就诊，诊为“阑尾炎”给予抗感染等支持治疗，腹痛好转，仍有腹泻。40天前到地区级医院就诊，查尿常规：蛋白3+，尿潜血3+。ALB28.8g/l，Scr745umol/l，ESR61mm/h，CRP31.3mg/dL。以CKD给药物对症治疗效果差。腹痛加重，夜间重，每天用止痛药物。患者自发病以来，体重减轻约2kg。病例1入院查体阳性发现：BP：157/100mmHg，精神差，贫血貌，上腹部轻压痛,无反跳痛,移动性浊音（-）。化验：Scr705umol/l，ANCA：MPO200Ru/ml，PR3(-)，双肾B超：肾脏大小正常，实质回声增强。诊断为“系统性小血管炎并急性肾损伤”。治疗：给予甲强龙500mg冲击治疗3天后改为甲强龙80mgqd治疗，CTX1.0g治疗，同时辅以血液透析治疗，住院20天病情明显缓解出院回当地继续治疗，出院时复查MPO108.6Ru/ml，Scr536umol/L。(转变为CKD)病例2患者：刘某，女性，44岁恶心、呕吐、尿少2月，加重伴乏力1月半2月前因“牙痛”去当地诊所治疗，给予“青霉素、阿米卡星”静脉点滴7天，此后出现食欲不振、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量减少，当时查肾功正常。病例21个半月前自觉明显乏力，恶心、呕吐加重，饮食极少。20天前就诊于当地医院，化验血肌酐：372.8ummol/L，诊断为“急性肾衰”，遂住院治疗，行血液透析3次，期间尿量逐渐增多，最多时3000ml/天，血肌酐持续上升，于11月13日出院，出院时血肌酐522.4ummol/L。2008.11.16：入我院病例2查体：T36.7℃P80次/分R20次/分BP135/90mmHg，贫血貌，面部浮肿。化验：24h尿蛋白499mg/24h，,血肌酐755.0umol/L,血尿素12.9mmol/L,二氧化碳15.4mmol/L,钾3.5mmol/L。双肾B超：肾脏体积偏大肾活检结果：治疗入院后第二天肾活检，完善各种检查颈内静脉置管血液透析补碱、补钾等对症治疗强的松40mg/dScrumol/L01002003004005006007008002008.11.162008.11.242008.11.292008.12.102008.12.14Scrumol/L病例3患者，女，27岁，因“夜尿次数增多3个月，纳差、腹胀、恶心、呕吐2月余，加重1周”于2009.3.23入院。既往体健，无特殊病史。患者3个月前无明显诱因出现夜尿次数增多，伴有尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛、面部红斑、紫癜、光过敏等不适，未作特殊处理。2月前出现腹胀、纳差，伴有恶心、呕吐等消化道症状，尿路刺激症状加重，在当地医院按胃肠炎治疗，未见好转，来我科住院治疗。病例3查体：T：36.4℃P：100次/分R：16次/分Bp：147/101mmHg，慢性病容，营养不良，贫血貌，颜面轻度浮肿，结膜苍白。双肺呼吸音低，右侧明显，未闻及干湿性罗音，心脏未见异常。腹部略膨隆，腹软，左下腹压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及。移动性浊音（+），肠鸣音正常，无亢进，双下肢轻度水肿。双肾区叩击痛。病例3实验室检查：(09.3.23)（1）肝功：ALT3.5u/L,AST20.9u/L,GGT81.4u/L，ALP110.5u/L,白蛋白28.9g/L，胆红素正常范围内;（2）肾功：尿素32mmom/L,肌酐764.3umol/L;（3）血常规WBC9.72×109/L,N%77.5%,Hb83g/L,PLT416×109/L;（4）电解质：血钾3.82mmol/l，钙2.03mmol/L,磷1.51mmol/L,CO2-CP14.4mmol/L;（5）ESR99mm/h;（6）尿常规：蛋白（-），镜检白细胞（-），潜血（-）；（7）血凝示PT、APTT明显延长，TT正常；（8）其它：血脂、血糖、乙肝及丙肝正常；PTH84.2pg/mL;铁蛋白319.51ng/mL。病例3胸腹部CT示–1.双肾积水、双侧输尿管扩张。–2.右侧胸腔积液；–3.腹水；–4.盆腔积液。泌尿系B超示–1.腺性膀胱炎；–2.双侧输尿管膀胱开口处狭窄，输尿管中上段扩张；–3.双肾积水。诊疗经过3.23入院，梗阻性ＡＫＩ，转泌尿外科3.24：行膀胱镜检查见膀胱容量极小，约50ml，膀胱粘膜表面光滑，色略苍白、水肿，粘膜皱缩，膀胱无法充盈，双侧输尿管口呈裂隙状，无喷尿，两侧均反复试插双J管无法进入，尿结核PCR检查（-）．开始血液透析（24、25、26）。3.27：膀胱镜下再次放置双侧J管,尿量少。肌酐363.3umol/l.自身抗体系列ANA(+),抗dsDNA(+),J0-1、ScL-70、Sm、SS-A、SS-B均（-）；ESR71mm/h；3.28：明确诊断为狼疮性膀胱炎并双肾积水，假性肠梗阻；给予甲强龙80mgivdripqd诊疗经过3.30:在B超引导下经皮肾穿刺造瘘术，尿量增加，24小时总尿量2600ml，复查肌酐137umol/l，停透析治疗4.2：肌酐70umol/L，肝功正常，ALB46.6g/L,血钾4.26mmol/L、钙2.32mmol/L4.7：转肾内科继续治疗，查尿蛋白定量为788mg/24h,并将静脉用甲强龙改为美卓乐48mgpoqd。4.12：肌酐46.7umol/L，ESR46mm/h；ANA(+),抗dsDNA(-)给予CTX600mgivdrip×2次.4.28：好转出院内容AKI的定义AKI的分类AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗目前的AKI定义AKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork)2005年9月阿姆斯特丹定义－病程在三个月以内血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常标准－48小时内血肌酐上升25umol/L或较原先水平增高50%；和/或尿量减少0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）CriticalCare2007;11:R31AKI的分期标准项目血清肌酐标准尿量标准1期升高≥0.3mg/dl或在基线基础上增加到≥150%--200%0.5ml/kg/h(6h)2期在基线基础上增加到200%--300%0.5ml/kg/h(12h)3期在基线基础上增加到300%（或≥4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿(0.3ml/kg/h)24h或无尿12hCriticalCare2007;11:R31AKI定义的RIFLE标准GFR标准尿量标准危险性Scr×1.50.5ml/kg/h（R）↓GFR25％6小时损伤Scr×2.00.5ml/kg/h（I）↓GFR50％12小时衰竭Scr×3少尿0.3ml/kg/h（F）↓GFR75％Scr4mg/dl24小时或无尿12小时功能丧失（L）持续ARF即肾功能完全丧失4周ESKDESKD3月AKI分类肾前性(pre-renal)肾后性(post-renal)肾性(intrinsic)–肾小球性(glomerular)–肾小管性(tubular)–肾间质性(interstitial)–肾血管性(vascular)对AKI病因诊断需高度重视不同病因所导致的AKI预后不同多数病因是可以去除或可治疗的如果未能及时诊断及正确处理则不可逆或引发多脏器衰竭减少透析缩短病程改善预后诊断思路--是急性还是慢性短期内出现少尿/无尿BUN/Scr增高慢性肾脏疾病或系统疾病史夜尿增多双肾体积缩小/肾实质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙降低/血磷增高AKICKD无有B超诊断评价AKI表现为肾脏偏小或肾实质偏薄–先天性肾发育不良或老年肾–少数中草药所致肾损害CKD表现为肾脏大–多囊肾–肾淀粉样变病–糖尿病肾病早期–瘤细胞浸润肾脏大小正常时诊断价值难以评价12.8mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脱氧核糖指甲肌酐正常成人3.420.09mm/月慢性肾炎3.030.05mm/月0.1mm/天3.5~4.2月血清肌酐增高-指甲肌酐正常：AKI血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CKD鉴别AKI/CKD各项指标的评价病史：85%短（如果可靠），可供参考贫血：有例外，可供参考夜尿：影响因素多，不可靠血钙、血磷水平：有例外，只供参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐：符合率85%以上AKI诊断思路肾衰竭慢性肾衰竭肾前性肾后性肾小球性肾血管性肾小管性是哪一类AKIAKI双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实有肾后性AKI具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加无有肾前性AKI肾实质性AKI无AKI的肾活检指征AKI原因不明或无法用单一疾病解释临床表现符合ATN，但少尿期2周或肾功能持续不恢复怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致AKI在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化肾活检在AKI诊断中的意义评价通常对确诊有决定性意义应注意结合临床分析病理结果有一定局限性—穿刺部位局限—穿刺时间受限，AKI病情呈动态变化—可能多种病变同时存在急性肾小管坏死肾小球疾病原发性新月体性肾炎–I型–II型–III型继发性新月体性肾炎–SLE–过敏性紫癜---紫癜性肾炎–IgA肾病急性间质性肾炎血管病变相关的AKI系统性血管炎（ANCA相关性小血管炎）继发性血管炎–感染、自身免疫性疾病、肿瘤、药物诱导等肾血管闭塞（主要是大血管的闭塞，少见）–动脉粥样硬化、栓塞性疾病、肾静脉血栓等恶性高血压血栓性微血管病(HUS、TTP)妊娠相关的肾病（HUS、TTP、HELLP)血栓性微血管病(TMA)一组疾病构成的临床综合征–微血管病性溶血–血小板减少–其它脏器受累HUS微血管内皮损伤TTPH因子突变硬皮病妊娠恶性高血压血管炎肿瘤/化疗其它移植血栓性微血管病TMAheomlyticuremicsyndrome，HUS临床特点–溶血性贫血贫血、红细胞碎片、网织红细胞增多、LDH及间接胆红素增高、Coom’b阴性–血小板减少计数减少、不成熟血小板增加、功能下降–急性肾衰竭少尿型ARF多见、蛋白尿、血尿、肾脏病理小动脉及毛细血管襻受累HUS分型–典型D+HUS：儿童多见，出血性结肠炎，大肠杆菌O157：H7菌株-产生具有肾毒性的Vero毒素–非典型HUS：见于各年龄段、无前驱感染症状、预后差–继发于其他疾病：妊娠相关、肿瘤化疗、HIV感染、家族性等HUS治疗原则–AKI处理：早期透析或床旁血液滤过治疗–避免输血小板，除非＜20×109伴有活动性出血–营养支持治疗–控制高血压–血浆置换、血浆输注可用于非典型HUS–抗凝、抗血小板、免疫球蛋白等均无确切疗效ThromboticthrombocytopenicpurpuraTTP临床特点–微血管性溶血性贫血–血小板减少性紫癜与出血倾向–肾脏损害–神经精神异常一过性、反复性、多样性与多变性–发热TTP治疗原则–血浆输注或血浆置换–激素–前列腺素和抗血小板制剂：防止血小板聚集妊娠相关的TMATTPHUSHELLP综合征–Hemolysis，elevatedlevelsofliverenzymesandlowplateletcount血小板计数↓、LDH↑、破碎RBCTMA妊娠前2/3神经症状正常抗凝血酶III正常转氨酶妊娠后1/3高血压抗凝血酶III下降转氨酶升高蛋白尿产后6月内严重高血压血肌酐升高严重先兆子痫HELLP综合征HUSTTP1.血浆置换、推迟分娩2.分娩可作为补救方案1.分娩2.分娩后48-72小时不恢复可用血浆治疗血浆置换降血压治疗肾衰竭多预后良好如分娩及时多预后良好多遗留肾脏损害HELLP综合征诊断–溶血：破碎RBC，LDH≥600u/L–AL