肺癌

1肺癌LUNGCANCER2概述(GENERALDISCUSSION)★肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管癌★近50年来发病率明显增高★大多数为男性,男：女3--5：1★年龄大多数在40岁以上★50—70岁最多见3一、病因：(ETIOLOGY)☆长期大量吸烟☆物理化学致癌因素☆大气污染☆其他41.长期大量吸烟(Cigarettesmoking)•长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。•纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。•长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。52.物理化学致癌因素•长期接触：•砷、铬、镍、放射性物质等可以诱发肺癌。•工业部门和矿区工人肺癌发病率高。63.大气污染(Airpollution)•城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关。•城市居民较农村发病率高2倍74.其他(Other)人体内在因素如：•免疫状态•遗传因素•肺部慢性炎症•基因异常表达（P53、B1）•基因突变8二、临床分型(CLINICALTYPE)•中央型•周围型9中央型•生长在主支气管或叶支气管近肺门者10周围型•生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边11三、病理分型：PATHOLOGICALTYPE•鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•小细胞癌Smallcellcarcinoma•腺癌Adenocarcinoma•大细胞型Largecellcarcinoma•混合型肺癌Mixedlungcancer12肺癌的发病率病理类型发病率（%）502520501020304050鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌13鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•最多见，约50%+。•多见于老年人（50±）。•男性居大多数,与吸烟有关系密切。•常见于中央型。•生长速度较缓慢，病程较长。•对放疗化疗较敏感。•手术切除率高。•一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。14鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。15鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。16鳞状细胞癌Squamouscarcinoma17小细胞癌Smallcellcarcinoma•发病率仅次于鳞癌。•年龄较轻，40左右。•男性多，与吸烟有关。•大多为中央型。•恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。•对放疗、化疗较敏感。•但预后最差。18小细胞癌Smallcellcarcinoma19小细胞癌Smallcellcarcinoma•小细胞(燕麦细胞)退变癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软,分为小裂片，颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。20腺癌Adenocarcinoma•发病率居第三位。•年龄较小，女性多见。•多为周边型。•早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。•生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。•对放疗、化疗敏感性低21肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma•是腺癌的一种类型。•肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。•常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。•但可直接播散。•分型：结节型：呈单个或多个结节灶•弥漫型：形态类似支气管肺炎22细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影23肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma•细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。24腺癌Adenocarcinoma25大细胞型Largecellcarcinoma•甚少见•半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。•预后很差。•常发生脑转移后才被发现。26四、转移(METASTASIS)•直接扩散•淋巴转移:(是常见的扩散途径）•血行转移27直接扩散Directspread•癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。•癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。•癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。•癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。28支气管造影29淋巴转移Lymphaticmetastasis•小细胞癌---早期即可淋巴转移。•癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。•淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）•癌肿—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结30血行转移Hematogenousmetastasis•是肺癌的晚期表现）病人预后差。•腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。•癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。31五、临床表现CLINICALSITUATION32•肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。331.咳嗽Cough•（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。•肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。342.咯血Hemoptysis•癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血•大量咳血很少见353.胸痛Chestpain•多为轻度钝痛。•癌肿—侵犯胸膜时—尖锐胸痛。•侵及肋骨—固定压痛。364.胸闷、气急•支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。•弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。•肺癌合并胸水时也可引起气急。375.发热Fever•癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。•癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。386.喘鸣Wheeze•部分病人可出现喘鸣音。•特别在吸气阶段，咳嗽后消失。397.消瘦及恶病质Thinness•感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。408.晚期肺癌压迫周围器官引起症状•压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾运动）•压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音嘶哑•压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高•侵犯胸膜—胸腔积液（血性胸水）418.晚期肺癌压迫周围器官引起症状•侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。•肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）–a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’ssyndrome–b:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。429.肺外症状•杵状指趾和肥大性骨关节•内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）•神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）43杵状指趾和肥大性骨关节病•前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。•后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。44内分泌紊乱的症状•a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月脸、水牛肩—cushing’ssyndrome•b：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷45内分泌紊乱的症状•c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病•d:分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。46神经肌肉综合症•重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。•可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。47六、诊断DIAGNOSIS•只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。48主要的诊断方法METHOD1.X线检查：（胸透、胸片、断层）2.痰细胞学检查3.支气管镜检查4.CT、MRI（核磁共振）5.纵隔镜检查或胸腔镜检查49主要的诊断方法METHOD6.放射性核素肺扫描检查7.经胸壁穿刺活组织检查8.转移病灶活检9.胸水检查10.开胸探查50X线检查（中心型肺癌）•肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）51X线检查（中心型肺癌）•肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）52右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变53X线检查（中心型肺癌）右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状54X线检查（中心型肺癌）•断层片：突入支气管内的肿块影—管壁不规则，管腔狭窄、阻塞55右肺上叶中心型肺癌隆突分层片56周围型肺癌：•肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。•肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。57周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状58左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。59周围型肺癌：•肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。60结核性薄壁空洞：左肺上叶尖后段见一较大透光区，内外壁境界清晰，壁厚约3mm，下壁见一结节影。6162其它X线检查•肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。•压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。•侵蚀肋骨：肋骨破坏。63胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影64压迫膈神经右侧膈肌明显升高65侵蚀肋骨周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。66痰细胞学检查鳞癌小细胞癌67痰细胞学检查腺癌小细胞癌68支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，69支气管镜检查BRONCHOSCOPY70支气管镜检查BRONCHOSCOPY71CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。7273右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。74左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。75右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。76七、鉴别诊断DIFFERENTIALDIAGNOSIS1.肺结核2.肺部炎症3.结核性胸膜炎4.肺部其他肿瘤5.纵隔淋巴肉瘤77肺结核pulmonarytuberculosis•结核球-------------周围型肺癌•肺门淋巴结核-------中央型肺癌•粟粒性结核---------肺泡细胞癌78结核球tuberculoma•多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段•X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。79肺门淋巴结核•常见儿童、青年•多有结核中毒症状•结核实验阳性•抗痨有效80粟粒性结核miliarytuberculosis•常见青年•全身毒性症状明显•抗痨有效•X线以上中叶明显81肺部炎症Inflammation•肺炎Pneumonia•肺脓肿Lungabscess82肺炎Pneumonia•约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。8384肺脓肿Lungabscess•有明显感染症状，痰多，脓性.•抗痨无效•X线空洞壁较薄，内壁光滑•常有出血。85肺脓肿Lungabscess86结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis1.癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、2.抽后迅速长出，胸水检出癌细胞可确诊）。878889肺部其他肿瘤Other•良性肿瘤Benigntumor•支气管腺瘤Bronchia