间质性肺疾病-中国医科大学

弥漫性间质性肺疾病中国医科大学附属盛京医院陈愉概述间质性肺疾病(ILD):是一组累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。ILD不是独立的一种疾病，包括200余病种有一些共同的临床、呼吸病理生理学、胸部Ｘ线特点有各自的临床表现、实验室、病理学特点渐进性劳力性气促限制性通气功能障碍、并弥散功能降低低氧血症影像学的双肺弥漫性改变肺泡－毛细血管功能单位渐丧失弥漫性肺纤维化→蜂窝肺呼吸功能衰竭肺实质指各级支气管及肺泡结构。肺间质指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。主要包括：细胞及细胞外基质肺间质的概念机制尚未阐明不同的ILD有显著不同的发病机制有共同的规律肺间质、肺泡、肺小血管、末梢气道存在不同程度的炎症，在损伤及修复过程中导致肺纤维化形成发病机制炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞、成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在纤维化形成中起重要作用。如：中性粒细胞趋化因子、IL-1、IL-8、TNF、TGF、单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、胶原酶、弹性蛋白酶按发病的缓急：急性、亚急性、慢性按病因明确与否：病因已明、病因未明分类病因明确的ILD职业／环境相关的ILD无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等)有害气体／烟雾(二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾、烃化氧化物、二异氰甲苯和热成型环氧树脂等)有机粉尘/外源性过敏性肺泡炎、空调-湿化器肺等药物分类药物治疗相关的ILD抗肿瘤药物(博来霉素、丝裂霉素、白消胺、甲氨蝶呤等)心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪等)抗生素及化学药物(呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶等)口服避孕药物违禁药物(海洛因、阿片)非甾体抗炎药物(NSAIDs)口服降糖药物抗惊厥药(大仑丁、酰胺咪嗪)高浓度氧疗放射线照射误服百草枯其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡)肺感染相关的ILD血行播散性肺结核卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)病毒性肺炎慢性心脏疾病相关的IID左心室功能不全左至右异常分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排斥反应相关的ILD原因未明特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumoniaIIP)结节病结缔组织病相关的ILD肺血管病相关的ILD淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD：淋巴瘤样肉芽肿肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM)遗传性疾病相关的ILD肺泡充填性疾病其他ILD：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumoniaIIP)特发性肺纤维化（IPF)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎（RB-ILD）急性间质性肺炎（AIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）IPF指IIP中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型。占IIP的47%--71%为弥漫性肺纤维化特发性肺纤维化发病机制IPF的发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。遗传基因对发病过程可能有一定的影响，致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维细胞的募集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成。肺泡内氧化负荷过重，也有可能参与肺泡的损伤过程。这种慢性损伤和纤维增生修复过程，最终导致肺纤维化。病理IPF的病理改变与病变的严重程度有关。主要特点是病变在肺内分布不均一，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，以肺下叶和胸膜下区域病变明显。肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润。可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶。继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。干咳、劳力性气促，并逐渐加重→呼衰、肺心病平均存活时间2.8—3.6年。通常无肺外表现体征：呼吸浅快、80%可闻及肺底及吸气末velcro罗音，晚期有呼衰、肺心病体征。临床表现•胸片：双肺弥漫性网格状或网格结节状浸润影，以肺下野及外带为重。常伴肺容积缩小。早期有磨玻璃样阴影。3-15mm多发性囊状影（蜂窝肺）。•HRCT：有利于发现早期病变。不规则线条网格样改变。囊性小气腔，在胸膜下形成胸膜下线。辅助检查•肺功能：进行性限制性通气功能及弥散功能下降•实验室检查：非特异改变血沉加快LDH增高丙种球蛋白增高10%-26%患者有类风湿因子和抗核抗体阳性标准一：外科肺活检示普通型间质性肺炎病理改变。同时具备：排除已知的引发ILD疾病：如药物、环境、结缔组织病肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能下降X线胸片及HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。确诊标准标准二：无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。主要指标除外原因已明的ILD，如药物、环境、结缔组织病肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能下降X线胸片及HRCT表现TBLB和BALF不支持其他疾病的诊断次要指标年龄＞50岁病程≥3个月隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难双肺可闻及吸气性veclro罗音糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗疗效有限至少持续6个月注意药物的不良反应其他药物：N-乙酰半胱胺酸；γ-干扰素；吡非呢酮（TNF-α抑制剂）；秋水仙碱；青霉胺治疗糖皮质激素：泼尼松或其他等量激素0.5mg\kg\d（理想体重），口服4周减量至0.25mg\kg\d，8周再减量至0.125mg\kg\d，或0.25mg\kg\qod治疗环磷酰胺：2mg\kg\d，最大剂量150mg\d起始剂量25-50mg\d，po；7-14d增加25mg硫唑嘌呤：2-3mg\kg\d，最大剂量150mg\d起始剂量25-50mg\d，po；7-14d增加25mg疗程①一般治疗三个月后观察疗效，如果患者耐受好，没有并发症和治疗副作用，可继续治疗至少6个月以上。②已治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定或改善，应维持原有治疗。一般多主张联合用药。③已治疗12个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗。④治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化。疗效判定反应良好或改善：①症状减轻，活动能力增强。②胸片或HRCT异常影像减少。③肺功能表现TLC、VC、DLco、Pa02较长时间保持稳定。以下数据供参考：TLC或VC增加≥10％，或至少增加≥200ml；DLco增加≥15％或至少增加3ml／(min·mmHg)；Sa02增加4％；心肺运动试验中Pa02增加≥4mmHg。(具有两项或两项以上者认为肺生理功能改善)。反应差或治疗失败：①症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。②胸片或HRCT上异常影像增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。③肺功能恶化。以下数据供参考：TLC或VC下降≥10％或下降≥200ml；DLco下降≥15％或至少下降≥3ml／(min·mmHg)；SaO2下降≥4％，或运动试验中PA-aO2增加≥4mmHg(具有两项或两项以上认为肺功能恶化)。谢谢