间质性肺病的诊断思路

间质性肺病诊治四个方面双肺弥漫性病变＝肺纤维化？（是不是间质性病变？）有间质性改变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）（如何处置间质性肺病？）肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。临床实践中，这些术语常与胸部X线表现相关基本概念基本概念间质性肺疾病(ILD)间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变弥漫性实质性肺病(DPLD)ILD替代概念特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化(IPF)寻常型间质性肺炎(UIP)（IPF的早期表现，IIP的子类）DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、PLCH胶原血管疾病(包括血管炎）吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病消化、肾脏、循环等详细的病史病程过长或过短咯血或咯黄脓痰发热、胸痛体格检查湿性罗音、哮鸣音胸腔积液血清化验如何判断是否是间质性肺病？HRCT胸腔积液不对称性肺功能肺功能正常弥散正常支气管镜检查BALF和TBLB有创肺活检需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺弥漫性病变＝肺纤维化？（是不是间质性病变？）有间质性改变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？间质性肺病的治疗？（如何处置间质性肺病？）特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（iLIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（iPPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）特发性间质性肺炎的分类隐原性机化性肺炎（COP）特发性肺纤维化（IPF）定义2011年ATS/ERS/JRS/ALATIPF指南定义：慢性、进行性致纤维化的间质性肺炎，局限于肺部原因不明、主要出现在老年患者表现为劳力性呼吸困难，进行性加重，肺功能恶化，预后差组织病理学和/或影像学HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP)AmJRespirCriCareMed.,2011,187,788-82405010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000–Incidence:30,000patients/year–Prevalence:80,000currentpatients–Ageofonset:most40–70years–Two-thirds60yearsoldatpresentation–MalesfemalesATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.RaghuG,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:810-816.美国流行病学资料IPF自然病程2013年9月发布的ATS/ERSIIP新分类共识指出：IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重Raghu,G.etal.AJRCCM.2011,183.788-824.stableIPF的发病机制吸烟，环境暴露-粉尘，微生物因素，胃-食管返流微吸入……WynnTA.J.Exp.Med.Vol.2008,No.7,1339-1350.UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下叶肺组织更显著形态：网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改变牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改变无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断IPF临床表现Subjectedtoexternalreview●成人●不能解释的劳累型呼吸困难●咳嗽●双肺底吸气爆裂音（Velcro）●杵状指IPF诊断标准排除其它已知原因导致的ILD(如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现。SubjectedtoexternalreviewDiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewYesNoPossibleUIP*Inconsistentw/UIP*UIP*UIP†ProbableUIP†/PossibleUIP†Non-classifiablefibrosis†NotUIP†SuspectedIPFIdentifiablecausesforILD?NotIPFSurgicalLungBiopsyHRCTIPFMDDIPF/NotIPFperTable4PossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisHRCTcriteriaforUIPpattern典型UIP(allfourfeatures)可能UIP(allthreefeatures)不符合UIP(anyofthesevenfeatures)胸膜下,基底部为主网格状阴影蜂窝伴有或不伴有牵拉性支气管扩张缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)胸膜下,基底部为主网格状阴影缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)上,中肺野为主支气管血管周围病变明显明显的磨玻璃影较多的小结节影散在的囊性影弥漫性马赛克征/气体分布不均支气管肺段或叶实变UIP的病理学标准明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊断的特征CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreviewCombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFPossibleUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPProbable††Non-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreview††Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB?adequateHRCT?HRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFInconsistentwithUIPUIPPossible††ProbableUIPNoPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPCombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFSubjectedtoexternalreview††Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB?adequateHRCT?学者关于IPF诊断的建议年轻的患者，尤其是女性，应高度怀疑结缔组织病。IPF患者大多数不需要进行TBLB和BAL检查，行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查IPF急性加重的诊断标准：1个月内出现不能解释的呼吸困难加重；存在低氧血症的客观证据；影像学表现为新近出现的肺部浸润影；除外其他诊断（如感染、肺栓塞、气胸或心衰）。TimeFirstIPFdecade(n=114)已完成的随机对照临床研究SecondIPFdecade(n=7,040)King‘11Richeldi‘11King‘09Raghu‘04Demedts‘05Azuma‘05Ziesche‘99Douglas‘98Raghu‘91Johnson‘89King‘08Noble‘10Noble‘10Taniguchi‘10Daniels‘10Raghu‘08Kubo‘05STEPIPFnet‘10ACE-IPF‘12PANTHER‘12ARTEMIS-IPF‘12Richeldi‘14Raghu‘14King‘14已完成的IPF临床试验研究药物发表时间试验名称研究设计入组患者数结果N-乙酰半胱氨酸2005IFIGENIAIII182+IFN-r2004RaghuIII330-IFN-r2009INSPIREIII826-西地那非2010STEP-IPFIII180-波生坦2008BUILD-1III158-波生坦2011BUILD-3III616-安立生坦2013ARTEMIS-IPFIII492-马西替坦2013MUSIC-IPFII178-伊马替尼2010DanielsII119-尼达尼布2011TOMORROWII423+尼达尼布2014INPULSISIII1066+华法令2012ACE-IPFIII145-吡非尼酮2010TANIGUCHIIII275+吡非尼酮2011CAPACITY1III435+吡非尼酮2011CAPACITY2III344-吡非尼酮2014ASCENDIII555+NAC2014PANTHER-IPFIII266-泼尼松+硫唑嘌呤+NAC2012PANTHER-IPFIII155-复方磺胺甲恶唑2013ShulginaII118-依维莫斯2011MaloufII89-依那西普2008RaghuII88-2011年IPF指南基于循证医学的治疗推荐（2010年5月30日前文献证据）AmJRespirCritCareMed2011.183：788–824强弱备注推荐长期氧疗肺移植肺康复训练（适用于多数IPF患者，但少数患者并不适用）大多数急性加重的IPF患者，应使用皮质激素，但少数患者不适用。无症状的食道反流，大多数应该治疗，少数可不予治疗不推荐糖皮质激素、秋水仙碱、环孢素A、糖皮质激素+免疫抑制剂、γ-干扰素、波生坦、依那西普糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物、吡非尼酮大多数IPF患者合并的肺高压不应治疗，少数人可治疗非特异性间质性肺炎（NSIP）NSIP由Katzenstein等1994年首次报道，当时他发现有一组病人在临床上与特发性间质性肺炎（IIP）相似，而在病理组织学上不同于寻常性间质性肺炎（UIP），也不像其他类型的IIP，如DIP、LIP、AIP等的病理表现，因此提出将这组病人称之为非