消化道影像诊断

1消化道影像诊断2检查技术•一、X线检查：•（一）X线平片及透视消化道不存在良好的自然对比。所以普通X线检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。透视和平片仅用于某些特殊疾病时（如:肠梗阻、消化道异物和消化道穿孔等），一般都需借助人工对比（造影）的方法。•（二）造影检查首选•胃肠气钡双重造影硫酸钡气体•单对比造影，钡餐、泛影葡胺（gastrografin)。常用影像学检查方法3•二、CT检查：•（一）平扫：用于肠梗阻、胃肠穿孔、腹膜炎。•（二）增强扫描：用于内脏损伤、炎症及腹腔脓肿、肠梗阻血供情况。•三、USG•四、MRI4造影检查概念•在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，称为造影检查。5造影检查•食管及胃肠道造影检查首选硫酸钡造影•简单、易行•形态观察与功能活动并重•透视与摄片结合，多体位、多方位摄片•加压检查，取得有关消化管柔软度、移动度及有无肿块、有无压痛等资料6造影剂胃肠道造影剂分为两类：阳性造影剂---硫酸钡、个别情况下用有机碘制剂，泛影葡胺。阴性造影剂---气体，油脂类碘造影剂。7为什么用硫酸钡？钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成对。硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，而引起毒或过敏反应硫酸钡的禁忌症胃肠道穿孔、胃肠道梗阻等禁用。8传统的钡剂造影法单对比造影，造影剂只用硫酸钡，观察胃肠道边缘，借助压迫检查了解胃肠道黏膜改变。910111213气钡双重对比造影法简称双重造影（DC），是先后引入气体与钡剂，气体使管腔膨胀，然后受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂，以显示粘膜面的细微结构及微小异常。气体的引入方式：胃管直接引入口服产气粉：片剂粉剂颗粒14151617•辅助药物•减缓胃肠道蠕动药：如盐酸山莨菪硷654-2。能降低胃肠道的张力，使胃肠壁舒缓，病变更易于检出与观察。•增加胃肠道蠕动药：肌肉注射新斯的明或口服胃复安（灭吐灵），使造影剂更快的通过消化道，缩短检查时间。例如：全消化道造影由2-6小时缩短至一小时左右。•胃肠道钡剂造影操作注意要点：透视与照片结合形态与功能并重触诊加压的使用18•造影前准备•1）检查前禁饮禁食、水6-12h，•2）造影前停用重金属药物，铋剂和钙剂。•3）活动性出血应一周后再检查。•4）幽门梗阻病人，抽空胃液•5）结肠造影需要清洁肠道。19常用检查种类•食道造影(咽部--贲门)•上消化道造影（食道、胃、十二指肠）•全消化道造影（上消+小肠）•结肠造影•CT、MR、超声检查•对某些消化道占位有一定的价值，主要了解:20•胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁受浸润的程度、有无局部淋巴结转移等情况均有较大的价值。•特别是术前治疗方案制定，用于评估手术血管造影多用于血管性病变、富血管肿瘤、胃肠道出血的检查和介入治疗21正常影像学表现•胃肠道疾病的检查主要是应用钡餐造影•位置，轮廓，腔的大小，内腔，粘膜•钡餐造影首选•有限：肿瘤内部结构，胃肠壁浸润程度腔外侵犯、转移22消化管：口腔、咽：消化系统开始部分食管：宽2-3cm，长25-30cm肌性管道,上接下咽，下连贲门胃：胃底、胃体、胃窦、大弯、小弯小肠：十二指肠、空肠、回肠大肠：盲肠、阑尾、结肠、直肠消化管道23咽、食道检查技术•1.X线检查技术•（1）X线平片，诊断价值不大；•（2）造影检查，透视与摄片结合；•2.CT、MR检查•（1）平扫，观察管壁，了解肿瘤腔外生长情况；•（2）强化，明确纵膈淋巴结有无肿大，了解肿瘤血供；•3.超声少用24咽部正常影像学表现•结构：•会厌谿，上方正中为会厌，会厌谿位于两侧、对称，充钡小囊；•梨状窝，位于会厌谿外下方，较大充钡空腔，菱形，两侧对称，于中线汇合处为生理性狭窄区，长约1.0cm，C6水平；•喉头，位于两侧梨状窝中间，透明区，勿误认为病变；25会厌谿梨状窝26食管正常影像解剖—X线•食管形态与功能：•上接下咽（C6下缘），下连贲门（T10-11）；•生理性高压区食道入口，食管裂孔处；•形态：•中线偏左，轮廓光整，宽度2-3cm；•管壁光滑、柔软、伸缩自如；•生理压迹主动脉弓，左主支气管，左心房，右前斜位；•粘膜纵行、平行、连续；27•食道蠕动第一蠕动波：原发性蠕动，由吞咽动作激发，贯穿全程。第二蠕动波：继发性蠕动波，食团对管壁的压力引起，主动脉弓水平。第三蠕动波：食管环肌局限性不规则收缩边缘波浪状，锯齿状；突然出现，迅速消失，下段多见；老年人、贲门失弛。逆蠕动，梗阻的病人28•膈壶腹，食管下段（膈上水平）一过性扩张，4-5cm，深吸气时多见；•胃食管前庭，贲门上方3-4cm，高压区（防止胃内容物反流）•食管胃角，贲门切迹，锐角29食管正常影像解剖—CT、MR•1.CT检查•横断面图像呈软组织密度影，位于胸椎与胸主动脉前方；•壁厚约3mm；•胃食管连接处管壁局部增厚，不要误为病变；•2.MR检查•食管壁信号强度与胸壁肌肉相似•腔内含气时可显示管壁，厚约3mm30食管（esophagus）正常影像解剖食管生理性压迹主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹食管第二生理狭窄段31右前斜位是观察食管的常用位置,其前缘可见三个压迹：主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹在老年，明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹。不能把这些压迹误认为是狭窄，也不能把两个压迹之间的轻度膨出认为是憩室。32333435食管黏膜皱襞表现为：数条纤细纵行的相互平行条纹状影，与胃小弯的黏膜相连续。363738食道基本病变表现•1.X线造影检查（1）管腔的改变：管腔狭窄：持续的管腔缩小。a误食强酸强碱，食管狭窄范围大，可累及整个食道中下段；b食道肿瘤，病变局限，边缘不规则，壁僵硬；c外压性病变，多偏于管腔一侧，局限光整压迹；d贲门失弛，食道下端狭窄，光滑对称的鸟嘴状狭窄，饮热水后，狭窄段可扩张；39管腔扩张：多见于狭窄近段食道，表现为管腔扩张，钡剂滞留，气液平面；•（2）轮廓的改变：•a充盈缺损（fillingdefect）：钡剂涂布的轮廓右局限性向内凹陷的表现。肿块突入腔内所致，肿瘤•b龛影（niche）:钡剂涂布的轮廓局限性外凸的影像。•c憩室（diverticulum）：食管壁向外囊袋状膨出，有正常粘膜通入。40•（3）粘膜皱襞的改变：•a粘膜皱襞破坏：正常形态消失，代之以杂乱不规则钡斑影，粘膜中断，与正常粘膜分界清楚，多见于恶性肿瘤；•b粘膜增宽、迂曲：表现为透明条形皱襞影增宽、迂曲，多为粘膜及粘膜下层炎性浸润、肿胀和结缔组织增生，粘膜下静脉曲张所致。41•2.CT、MR检查•食道肿瘤，横断面图像可直接显示病变部位管壁增厚，腔内肿块，近段食道扩张，积气，积液；•外压性病变，清楚显示食道周围病变，肿块、肿大淋巴结等。42腐蚀性食道炎：食道不规则狭窄，多发龛影。43消化道管腔改变管腔狭窄管腔狭窄食道癌44•管腔狭窄•粘膜破坏、边缘不规则•管壁僵硬、近段食管储留、气液平面、管腔扩张45外压性管腔狭窄464748消化道管腔改变良性狭窄、管腔扩张恶性狭窄、管腔扩张食道癌所致管腔狭窄49食道中段右后壁充盈缺损，边缘光整5051食管癌(溃疡型)食管中段粘膜皱襞破坏、中断、消失偏侧不规则充盈缺损龛影（）管腔狭窄、狭窄以上扩张钡剂通过受阻52消化道黏膜皱襞改变粘膜破坏粘膜皱襞消失食道边缘不规则53食道上段憩室（咽食管憩室）54食道多发憩室5556早期静脉曲张57晚期静脉曲张病变累及食道全程，张力减低，管腔扩张58食道中段管腔狭窄、偏心，可见软组织密度肿块59食道病变----食道癌•好发人群40~70岁男性•临床症状进行性吞咽困难•病理分型浸润型增生型溃疡型•髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型60影像学表现1.粘膜皱襞破坏，中断，消失；2.管腔狭窄浸润型癌，狭窄段范围局限，分界清楚，梗阻各型食管癌进展期，范围大，轮廓不规则，管壁僵硬；3.充盈缺损增生型癌，癌肿向腔内突出，形态不规则，大小不等；4.龛影溃疡型癌，轮廓不规则，长形溃疡，长径与食管纵轴一致，常与不规则充盈缺损合并存在；5.管壁病变段食管管壁僵硬，局部蠕动消失61影像学表现——食管癌并发症•食管癌穿孔，食管纵膈瘘形成，纵膈炎、纵膈脓肿；•食管气管瘘对比剂进入支气管62食道癌（髓质型）浸润管壁，与周围分界清楚（），管壁增厚男，进行性吞咽困难3个月，消瘦.63食道癌(蕈伞型)卵圆形充盈缺损（），与周围分界清楚男，43岁，渐进性吞咽困难2个月64食管癌(溃疡型)食管中段粘膜皱襞破坏、中断、消失偏侧不规则充盈缺损龛影（）管腔狭窄、狭窄以上扩张钡剂通过受阻65食道癌（缩窄型）肿瘤累及管壁的全周管腔环形狭窄（）女，43岁，进行性吞咽困难3月余。66食管癌并纵隔瘘6768鉴别诊断•食管平滑肌瘤局限性肿块，边缘光滑锐利，表面粘膜光整，典型表现：病灶上下端与正常食管成弧形压迹并成锐角；•食管静脉曲张蚯蚓状，串珠状充盈缺损，食管张力低，蠕动弱，钡剂排空延迟，但无梗阻6970食道病变----食管静脉曲张•是门脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。•门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。•具体的侧枝循环径路如下：门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉。•临床表现•食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，甚至呈喷射状。严重者出现休克。71•影像学表现:•早期：食管下段粘膜皱襞增宽、迂曲、•边缘不整齐。•中期：病变累及中段，粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，边缘呈锯齿状缺损。•晚期：病变范围广泛，食管张力减低，管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。•鉴别诊断：食管癌72早期静脉曲张7374晚期静脉曲张病变累及食道全程，张力减低，管腔扩张75食道胃底静脉曲张7677食管静脉曲张与食管癌的鉴别诊断静脉曲张黏膜皱襞赠宽、迂曲串珠状充盈缺损病变管壁柔软管腔扩张良好病变区与正常食管界线不清楚食道癌黏膜皱襞破坏中断不规则形充盈缺损病变处管壁僵硬管腔扩张受限病变区与正常食管界线清楚78食管静脉曲张食道癌7980胃、十二指肠检查技术•1.X线检查•（1）X线平片有无膈下游离气体，诊断胃十二指肠穿孔•（2）造影检查多采用双重造影，以显示细微结构•造影检查三要点•辅助药物•2.CT、MR检查•仰卧位平扫、强化•检查前准备：空腹，辅助药物（654-2），口服对比剂充盈胃肠道•3.超声•空腹，口服对比剂81胃（stomach）的影像解剖底体窦胃小弯幽门管贲门贲门切迹粘膜皱襞角切迹胃大弯8283•胃的正常影像解剖•形态：体型、张力和神经功能状态有关四型：牛角型、钩形、无力型、瀑布型充盈相：轮廓光滑、密度均匀，小弯及胃窦大弯侧光整；粘膜相：小弯侧粘膜皱襞及皱襞间沟光滑、规则、平行；4-5条；胃底、胃体大弯侧：锯齿状---粘膜斜行或横行排列；84胃窦：收缩时纵行为主；舒张时横行为主胃粘膜皱襞是可朔性的，形状可变。大弯侧皱襞1cm左右，其余部位0.5cm•功能：蠕动：开始于胃体上部，向幽门方向节律性推进，逐渐加深，胃壁柔软，2～3个蠕动波；胃窦无蠕动波，整体收、扩张排空：受张力、蠕动、幽门功能及精神状态影响2～4小时85胃的正常影像解剖牛角型胃钩型胃瀑布型胃无力型胃髂嵴水平胃的分型示意图86胃的四种类型牛角型胃钩型胃长型胃瀑布型胃87•胃正常影像解剖口服钡餐造影（胃窦、胃体下部充盈相,胃窦远段收缩排空）:钩型胃胃体小弯侧、胃窦部轮廓光滑、连续胃体大弯侧轮廓呈锯齿状胃窦粘膜纵行、连续、光滑胃壁柔软88•胃正常影像解剖口服钡餐造影（胃窦、胃体粘膜相，胃底充盈相）:钩型胃小弯侧粘膜皱襞光滑、纵行、平行胃体大弯侧粘膜皱襞呈斜行或横行舒张状态胃窦粘膜横行胃壁柔软,蠕动波通过89胃正常影像解剖胃底粘膜相仰卧位俯卧位90胃微皱襞像胃小区、胃小沟解剖标本91胃正常影像解剖•气钡双重造影胃的微皱襞:网格状的胃小区(1-3mm)和胃小沟(1mm)92胃正常的CT表现胃底胃体幽门贲门幽门93正常胃壁：在适度膨胀的情况下厚度5mm增强扫描：胃壁明显强化9495•十二指肠分四段，呈“C”形，包绕胰头•球部:三角形或锥形，分为顶、体、底穹窿对称、光滑、整齐,幽